梁軍陽,王建華,彭 磊,徐華梓

(1威海衛(wèi)人民醫(yī)院,山東威海 264200；2溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院)

2008年 1月 ～2009年 12月,我們對 18例胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體成型術(shù),取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸腰椎骨折患者 18例,男 11例,女 7例；年齡 28～60歲,平均 40.2歲。受傷原因:高處墜落傷 7例,車禍傷 6例,摔傷 3例,砸傷 2例。T113例,T124例,L19例,L22例。 Dennis分型:屈曲壓縮型骨折 12例,爆裂骨折 6例。脊髓神經(jīng)功能分級(Frankel分級):C級 3例,D級 3例,E級 12例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體成形術(shù)。經(jīng)單側(cè)椎弓根成型 12例,雙側(cè)椎弓根成型 6例。采用 USS系統(tǒng)固定7例,AF內(nèi)固定系統(tǒng) 9例,均未行后路植骨融合。術(shù)前 C臂機正位投照,在傷椎上下椎體椎弓根部位(即透視像的眼睛部位)各置 1枚克氏針,垂直棘突連線,使克氏針投影線通過眼睛中心線；再各置 2枚克氏針平行于棘突連線,使克氏針投影位于眼睛外緣,兩投影線交點即為椎弓根進釘點,龍膽紫標(biāo)記進釘點,切開皮膚切口 1～1.5 cm,皮質(zhì)骨開路器于 C臂機定位下進釘點開路,將 C臂機換至側(cè)位像,椎弓根鉆緩慢鉆入,側(cè)位 C臂 X線投照像上通過椎弓根中心軸與終板平行,確定 e角與 f角。e角:于正位像定位,椎弓根鉆從眼睛外緣進至內(nèi)緣,側(cè)位像正好進至椎弓根與椎體后緣交點；f角:側(cè)位像與終板平行,確認進針點后,手鉆沿測定 e角及 f角緩慢鉆入,無突破落空感,擰入椎弓根螺釘,取相應(yīng)長短固定棒,預(yù)彎后通過皮下肌肉隧道,去旋轉(zhuǎn)后固定釘棒。C臂機透視椎體撐開滿意后,取出一側(cè)固定棒,于傷椎椎弓根定位:C臂機正位定位椎弓根眼睛部位,以中心點將椎弓根眼睛分為 4個象限,進針點左側(cè)自外上象限 10點至內(nèi)下象限 4點方向,右側(cè)自內(nèi)上象限 2點至外下象限 8點方向,C臂機側(cè)位定位見椎弓根鉆自椎弓根上緣斜向椎體中部至椎體前緣1 cm。絲攻擴大椎弓根通道,透視下用神經(jīng)剝離子上下左右撬撥傷椎前中柱,使之形成空洞,插入克氏針再次 C臂機透視證實克氏針位于椎體前中柱,將自固化磷酸鈣骨水泥(ACPC)攪拌均勻至成牙膏狀,C臂機透視下將骨水泥放入傷椎椎體,注射時壓力不能太大,注射量單側(cè)為 2 ml左右。再次安裝固定棒,亦可拆除對側(cè)固定棒行對側(cè)傷椎椎弓根注射骨水泥。

2 結(jié)果

手術(shù)術(shù)后 Cobb′s角分別為 26.2°、2.5°,傷椎椎體高度分別為 56%、95%。15例獲隨訪 5～24個月,均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等,椎體前緣高度無丟失,Cobb′s角無增大,且未見骨水泥泄漏情況。

3 討論

目前很多臨床醫(yī)生對胸腰椎壓縮性骨折只重視內(nèi)固定物的植入,從而忽視植骨的重要性。臨床上不少內(nèi)固定植入后松動,斷釘、斷棒等現(xiàn)象,椎體高度恢復(fù)后椎體中前柱內(nèi)松質(zhì)骨壓縮不能復(fù)位,椎體內(nèi)空洞,出現(xiàn)“蛋殼”效應(yīng)有關(guān)；終板塌陷,椎間盤髓核組織嵌入椎體內(nèi)影響骨折愈合,而致前柱強度下降,脊柱力傳導(dǎo)主要集中于后柱內(nèi)固定物上。有學(xué)者認為,脊柱穩(wěn)定性永久性恢復(fù),只能依靠正確植骨融合,任何堅強的內(nèi)固定只能起到臨時輔助作用,為骨性融合提供條件[1]。目前臨床常用的植骨方法為后外側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨,其不僅可減少脊柱運動單位,可加速鄰近節(jié)段的退變[2]。張貴林等[3]認為,橫突間植骨不能有效防止斷釘發(fā)生。金大地等發(fā)現(xiàn),后路融合能提高軸向剛度約 10%,側(cè)方融合可提高軸向剛度約 40%,椎體內(nèi)融合能提高軸向剛度約 80%。近年來骨水泥灌注椎體成形術(shù)廣泛用于臨床,能起到即刻重建脊柱強度及穩(wěn)定性的作用,使傷椎剛度及強度恢復(fù)到接近骨折前水平[4]。Mermelstein等[5]報道,經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注射骨水泥可增強爆裂性骨折模型前柱穩(wěn)定性,有助于減少或避免內(nèi)固定失敗及椎體高度丟失,且無需融合上下兩運動節(jié)段,更符合生理要求。張亮等[6]認為,應(yīng)用骨水泥進行椎體成形可以較好恢復(fù)椎體的強度和剛度,但在高度恢復(fù)和后凸畸形矯形方面起到的作用甚微；椎體在抗前屈曲壓力下單側(cè)僅注射 2 ml即可起到顯著作用,過多會顯著增加骨水泥滲漏危險性。本組 12例經(jīng)單側(cè)注射,術(shù)后 CT可見灌注劑能達到對側(cè),取得滿意的近期療效。骨水泥椎體成形術(shù)的主要危險性是骨水泥椎管內(nèi)滲漏以及骨水泥靜脈回流引起栓塞。本組病例以屈曲壓縮骨折及爆裂性骨折為主,椎管內(nèi)骨塊占位≤1/3,椎體后緣較完整,因為均為經(jīng)皮小切口施術(shù),未進行椎管減壓,在內(nèi)固定復(fù)位撐開基礎(chǔ)上,椎體后緣突出骨塊在后縱韌帶及纖維環(huán)張力下自行復(fù)位,且行椎體成形術(shù),療效均較滿意,且未發(fā)生骨水泥滲漏；術(shù)中用神經(jīng)剝離子向周圍擴張,形成一空腔,骨水泥調(diào)至“牙膏狀”,于低壓力下注入,故不會倒流入靜脈引起栓塞。綜上所述,經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體成型術(shù)治療胸腰椎骨折療效確切,且較為安全。

[1]陳紅衛(wèi),張西峰,趙鋼生,等.選擇性椎管減壓加 AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折[J].中國骨傷,2003,16(3):162-163.

[2]曾忠友,金才益,陸金榮,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)加自固化磷酸鈣人工骨灌注治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(5):284-286.

[3]張貴林,榮國威,丁占云,等.脊柱胸腰椎骨折術(shù)后椎弓根釘斷裂及彎曲松動原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):470-472.

[4]徐寶山,唐天駟,胡永成,等.椎體成形對胸腰椎爆裂骨折的治療意義[J].中華骨科雜志,2002,2(12):738-742.

[5]Mermelstein LE,Mclain RF,Yerby SA.Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement[J].Spine,1998,23(6):664-670.

[6]張亮,陳統(tǒng)一.不同劑量自固化磷酸鈣人工骨在椎體成形術(shù)中的療效比較[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,31(3):263-266.