周玉坤

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院,貴陽 550004)

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是臨床常見疾病,表現(xiàn)為髖臼淺而垂直,頭臼不稱,對股骨頭包容性差,失去正常匹配的解剖關(guān)系,由于髖關(guān)節(jié)生物力學被破壞,加速髖關(guān)節(jié)機械磨損加速,多過早出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退變。成人 DDH是繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OAH)的重要原因之一[1]。1998年 1月 ～2007年6月,我們采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)治療DDH繼發(fā) OAH患者 32例,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 DDH繼發(fā) OAH患者 32例,男 5例,女 27例；年齡 46～68歲,平均 52.8歲。所有患者均存在嚴重的患髖疼痛和(或)功能障礙,患肢短縮 1.5～4.5 cm,平均 2.8 cm。X線表現(xiàn)為不同程度或完全脫位,負重區(qū)關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。符合JOA晚期股關(guān)節(jié)病的形態(tài)學診斷標準[2]。術(shù)前Harris評分[3]34～ 67分,平均 46.415分 。

1.2 治療方法 采用前外或后外側(cè)入路,充分松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織,于保留股骨距 10～12 mm處截骨,取出股骨頭。完全脫位者,沿原股骨頭脫位方向向下尋找并清理真臼,必要時借助 C臂尋找真臼(一般較表淺)。①重建髖臼:本組 8例由于長期脫位,造成臼底骨質(zhì)增厚者采用內(nèi)陷技術(shù),成形髖臼至合適方向和大小。向深方切磨時切勿過深,注意保護髖臼底骨量。正確安放合適人工髖臼杯。本組 7例髖臼較淺,而底部骨量較少者(假體骨量覆蓋 ＜80%)修整取下的股骨頭或自體髖骨塊,用 2枚拉力螺釘固定于臼后上方,并用髖骨松質(zhì)骨粒打?qū)嶓y骨與植骨塊間腔隙,確保臼杯覆蓋率。本組 4例高位脫位患者,先沿股骨頭脫位方向而下,順著增厚拉長的關(guān)節(jié)囊尋找真臼。清除真臼內(nèi)增生的纖維和脂肪組織。②股骨近端重建:DDH患者不僅髖臼淺小,常伴有股頭較大,股骨前傾角增大,股骨干近端髓腔變細等特點。行股骨側(cè)假體置換時,選擇小號直柄假體。對前傾角過大者,可適當縮短頸殘端,通過髓腔處理糾正前傾角度(術(shù)中以股骨內(nèi)髁為標志)。本組 5例患肢短縮 ＜3 cm者術(shù)中軟組織松解后在真臼水平重建髖臼,必要時用加長頭校正；本組6例短縮 3～4 cm者術(shù)中徹底松解攣縮組織,包括攣縮關(guān)節(jié)囊,筋膜,髖腰肌,肌腱等；本組 2例 ＞4 cm者采用股骨轉(zhuǎn)于下階梯式截骨來縮短股骨,用記憶合金環(huán)抱器固定斷端,試模復位滿意后,再安裝股骨柄假體,以免患肢延長過度造成神經(jīng)血管損傷。復位后于中立位屈髖 90°,內(nèi)收 45°,無脫位征象,且在中立位縱向牽拉關(guān)節(jié)間隙 0.5～1.0 cm為佳。再更換骨水泥或非骨水泥柄。大量抗生素生理鹽水(3 000 ml以上)沖洗,安放引流管,縫合切口。術(shù)后搬運時應將患肢置外展中立位,預防脫位。術(shù)后2～3 d內(nèi)拔除引流管(引流量 ＜50 ml/24 h)術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮功能鍛煉。非植骨的患者術(shù)后4～7 d扶拐部分持重行走。對植骨的患者先行臥位功能鍛煉,4周后在醫(yī)護人員指導下扶雙拐下地活動。術(shù)后 8～12周復查 X線片,顯示植骨愈合后,改單拐。術(shù)后半年左右漸棄拐行走。

1.3 相關(guān)指標觀察 X線觀察假體位置,觀察傷口愈合情況、疼痛緩解情況、關(guān)節(jié)活動度、跛行情況；采用 Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

X線示假體位置正常；傷口均一期愈合,無感染、血管神經(jīng)損傷和脫位；疼痛基本緩解,關(guān)節(jié)活動度滿意,跛行基本消失。Harris評分由術(shù)前平均46.415分提高至 84.425分。

3 討論

DDH是指髖臼或股骨頭的形狀、大小及其之間的關(guān)系發(fā)育異常,目前尚無統(tǒng)一診斷標準。該病早期無明顯癥狀,常在 X線檢查或患者出現(xiàn)癥狀后才能做出診斷。成人 DDH病理改變表現(xiàn)為臼淺平,臼窩內(nèi)充滿脂肪和纖維組織,而阻礙股骨頭的回納。同時股骨頭因沒有良好的包容和同心圓關(guān)系而呈現(xiàn)頭小且扁平或形狀不規(guī)則,股骨頸前傾角增大,從而導致頸頭臼不能正常匹配。由于脫位而引發(fā)股骨干異常改變,如髓腔細小、彎曲[4]關(guān)節(jié)囊的拉長,增厚并局部粘連；同時合并有髖關(guān)節(jié)同圓肌的攣縮,多存在骨盆傾斜和脊柱畸形。成人 DDH常因骨性關(guān)節(jié)炎而引起疼痛和功能異常；其手術(shù)治療難度大。

髖臼假體置入的位置目前仍存在爭議,但多數(shù)學者認為,在條件許可下應在真臼水平重建臼[5],以恢復髖關(guān)節(jié)的正常解剖和力學功能,從而使肢體得到有效延長,股骨上段的位置相應下移,止位于股骨上段肌肉力臂加長,有利于髖關(guān)節(jié)周圍內(nèi)肌力改善。亦可恢復正常的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心,明顯改善肢體功能。對于高位脫位且有骨盆嚴重變形,骨量很低,外展肌力又不足者,我們視為手術(shù)禁忌。

成人 DDH患者股骨頸前傾角為 50°～60°[6]。術(shù)中不可能按原有前傾角安放,必須于截骨面上重新開槽,這時股骨頸不宜保留過長。一般保留股骨距 1 cm較為適宜。這樣比較容易調(diào)整前傾角至正常或接近正常。仍不能糾正前傾角者可選用可調(diào)前傾角的假體。對股骨近段髓腔扭曲狹小變形者,只能通過選擇小號細直柄假體來解決。

假體選擇原則是對于年齡輕、骨質(zhì)量好的患者選用非骨水泥假體；年齡大、有骨質(zhì)疏松的選用骨水泥假體。股骨近段髓腔扭曲狹小變形者,宜選擇細直柄假體；髖臼上移者選擇長頸假體,以避免患肢短縮及大轉(zhuǎn)子與髖臼外緣碰撞,影響髖關(guān)節(jié)外展功能。

對于成人髖臼發(fā)育不良伴嚴重骨性關(guān)節(jié)炎的患者,如能處理好髖臼及股骨近段的畸形,松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織,選擇好合適的假體及嚴格掌握手術(shù)適應證,術(shù)前術(shù)后給予恰當?shù)奶幚?人工全髖關(guān)節(jié)置換是一種較好的治療方法,但其手術(shù)難度大,遠期療效還有待于進一步隨診。

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