張 林,徐萬鵬

(北京世紀壇醫(yī)院,北京 100038)

老年髖部骨折的傳統(tǒng)治療方法為保守治療,但隨著外科固定技術(shù)的不斷發(fā)展及圍手術(shù)期醫(yī)學的進步,目前對其多主張采取積極的手術(shù)治療[1]。2001年 1月 ～2009年 9月,我們對 251例高齡髖部骨折患者行手術(shù)治療,現(xiàn)介紹其圍術(shù)期處理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 251例高齡髖部骨折患者,男 93例,女 158例；年齡 75～95歲,平均 80.7歲。均有外傷史。其中股骨粗隆間骨折 128例,股骨頸骨折123例。存在內(nèi)科合并癥者(高血壓、心臟病、糖尿病、輕度貧血、慢性支氣管炎、腦卒中后遺癥、肺部及泌尿系感染、消化道潰瘍、血液病長期使用激素、肝硬化)238例(94.8%),同時合并兩種以上者 132例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后行患肢皮牽引制動,口服止痛藥物。停用阿司匹林等可能增加術(shù)中出血量或?qū)β樽懋a(chǎn)生不良影響的藥物,訓練患者床上排便。完善實驗室檢查(血尿便常規(guī)、凝血功能、血生化、D-二聚體等),對重要臟器功能進行全面評估,近 6個月有不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、腦卒中為手術(shù)禁忌證。對伴隨疾病在短期內(nèi)有效控制。高血壓者血壓控制在收縮壓 ＜160 mmHg,舒張壓≤100 mmHg。糖尿病患者餐前血糖 ＜8 mmol/L,餐后 ＜12 mmol/L,同時防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。慢性支氣管炎者且有吸煙史囑其禁煙,練習深呼吸。貧血者補充鐵劑、葉酸等,必要時注射促紅素或輸血治療。合并肺部或泌尿系感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療。肝硬化者常伴有凝血功能障礙及低蛋白血癥,手術(shù)需準備充足的止血藥、白蛋白、血漿。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓者可安放臨時腔靜脈濾器,防止發(fā)生肺栓塞。

1.2.2 術(shù)中處理 128例股骨粗隆間骨折患者中,采用動力髖螺釘(DHS)固定 37例,股骨近段髓內(nèi)釘固定 71例,骨水泥型人工半髖關節(jié)置換 19例,鎖定鋼板固定 1例。123例股骨頸骨折患者中,采用骨水泥型人工半髖關節(jié)置換 118例,骨水泥型人工全髖置換 5例。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24～48 h行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,密切觀察生命體征變化?？股仡A防感染。超聲霧化吸入及化痰藥物治療 5～7 d,鼓勵患者咳嗽、排痰,預防肺炎發(fā)生。皮下注射低分子肝素鈉抗凝治療,配合應用下肢靜脈循環(huán)驅(qū)動泵,預防下肢深靜脈血栓形成。當患者出現(xiàn)呼吸困難、心率增快等癥狀,經(jīng)對癥治療未見改善,血氧飽和度進行性下降時,應急查 D-二聚體,若明顯增高應高度警惕肺栓塞發(fā)生可能,立即行肺部增強 CT掃描,術(shù)后盡早拔除導尿管,需長期留置者每日行膀胱沖洗,囑患者多飲水,防止發(fā)生泌尿系感染。定期復查血常規(guī)及血生化,發(fā)現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)異常及時糾正。有消化道潰瘍病史者,應用抑酸藥物 7～10 d,防止發(fā)生應激性潰瘍。根據(jù)術(shù)前骨密度測定水平,予以補充鈣劑及降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后 24～72 h內(nèi)拔除引流管,2周拆線。術(shù)后康復訓練:生命體征平穩(wěn)者,術(shù)后第 1天可半臥位坐起,進行股四頭肌等長收縮鍛煉,踝泵運動。行骨折內(nèi)固定者,術(shù)后 1周開始進行床上主動肌力訓練,2周借助助行器或拐杖練習非負重行走；嚴重粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松嚴重者,下地不負重行走時間可推遲2～3周,待復查 X線片示骨折臨床愈合后方可棄拐負重行走。行骨水泥型人工半髖或全髖關節(jié)置換者,術(shù)后第 1天進行股四頭肌等長收縮鍛煉,踝泵運動。拔除引流管后開始進行床上主動肌力訓練,術(shù)后 1周借助拐杖或助行器練習部分負重行走,2周扶拐負重行走,3周后可棄拐負重行走。

2 結(jié)果

股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定患者中獲隨訪 97例,參照文獻[2]評定標準,療效優(yōu) 32例,良 48例,可 14例,差 3例,優(yōu)良率為 82.5%。股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換患者隨訪 123例,按照 Harris評分[3]平均為 86分。圍手術(shù)期死亡 3例(全麻術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能衰竭 1例,心肌梗死 2例)。術(shù)后并發(fā)肺部感染 37例,泌尿系感染 28例,心律失常 19例,譫妄 21例(經(jīng)積極抗炎及對癥治療后好轉(zhuǎn)),患肢深靜脈血栓 3例(放置腔靜脈濾器 2例,行抗凝治療 1例)。術(shù)后 1周復查 X線片顯示骨折復位滿意,內(nèi)固定位置良好,人工關節(jié)位置正常。術(shù)后 2周拆線,9例出現(xiàn)傷口淺部感染,經(jīng)換藥治愈,其余病例切口一期愈合。9例患者分別于術(shù)后 6個月 ～2 a再次發(fā)生對側(cè)髖部骨折。

3 討論

高齡老年人由于伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,骨脆性增加,合并慢性病者較多,耐受應激能力差,以往對老年人髖部骨折常采用非手術(shù)治療,但長期臥床可引起褥瘡、泌尿系感染、關節(jié)攣縮、肺炎和血栓性疾病等合并癥,病死率超過 15%[4]。隨著外科固定技術(shù)的快速發(fā)展和圍手術(shù)期醫(yī)學的進步,越來越多的學者主張對其采取積極的手術(shù)治療。

本研究內(nèi)固定手術(shù)組優(yōu)良率 82.5%,關節(jié)置換手術(shù)組 Harris評分平均為 86分,圍手術(shù)期病死率1.2%,說明手術(shù)治療不僅可提高患者的生活質(zhì)量,病死率降低。本組 251例患者中,有 238例存在內(nèi)科合并癥,3例患者由于心肌梗死及呼吸衰竭死亡,術(shù)后肺炎、泌尿系感染發(fā)生率仍較高,提示麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)原發(fā)病及伴發(fā)疾病病情加重,手術(shù)治療風險較大,術(shù)前應做好充分的準備,確定無手術(shù)禁忌證再行手術(shù)。本組病例中有 9例患者分別在術(shù)后6個月 ～2 a再次發(fā)生對側(cè)髖部骨折,雖然在第 1次手術(shù)后都采取了抗骨質(zhì)疏松治療,再次入院后行骨密度測定仍有 7例屬重度骨質(zhì)疏松,證實骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)低能量損傷導致的骨折發(fā)生率高,再次發(fā)生骨折的幾率較高[5],提示對此病采取有效的抗骨質(zhì)疏松治療的同時,應加強健康教育,防止跌傷。

[1]Pavelka T,Houcek P,Linhart M,et al.Osteosynthesis of hip and femoral shaft fractures using the PFN-long[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(2):91-98.

[2]董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-478.

[3]呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京:科學出版社,1998:150.

[4]吳建國,尹律平,湯俊連,等.老年髖部骨折的治療選擇及圍手術(shù)期處理[J].中國骨與關節(jié)損傷,2005,20(1):47-48.

[5]Bliuc D,Ong CR,Eisman JA,et al.Barriers to effective management of osteoporosis in moderate and minimal trauma fractures:a prospective study[J].Osteoporosis Int,2005,16(8):977-982.