常文國(guó)

(唐山海港開發(fā)區(qū)醫(yī)院,河北唐山 063600)

髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折是一種高能量損傷,其治療多以手術(shù)切開內(nèi)固定復(fù)位為主。2003年1月 ～2006年 3月,我們觀察了國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口可吸收螺釘固定治療髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折患者21例,男 10例 ,女 11例；年齡 23～ 60(37.2±4.2)歲,受傷至手術(shù)時(shí)間 12 h～10 d。其中車禍傷 11例,高處墜落傷 5例,重物砸傷 3例,合并顱腦損傷8例,胸、腹部損傷各 5例,脛腓骨骨折 9例,坐骨神經(jīng)損傷 4例。股骨頭骨折按 Pipkin[1]創(chuàng)傷分型為Ⅰ型[股骨頭中央凹尾端(非負(fù)重區(qū))骨折]4例,Ⅱ型[股骨頭中央凹頭端(負(fù)重區(qū))骨折]12例,Ⅲ型[伴股骨頸骨折的Ⅰ型或Ⅱ型骨折]4例,Ⅳ型[伴有髖臼骨折的Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型骨折]3例。將 21例患者隨機(jī)分為國(guó)產(chǎn)組 11例和進(jìn)口組 10例,兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用全麻或硬腰聯(lián)合麻醉,行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù):患者取側(cè)臥位,采用髖后外側(cè)入路,對(duì)于合并復(fù)雜髖臼骨折者采用聯(lián)合入路固定髖臼骨折。后側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié),屈膝、屈髖,并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使之脫位,取出骨折塊,小碎片去除,大的骨折塊給予解剖復(fù)位后國(guó)產(chǎn)組與進(jìn)口組分別采用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口可吸收螺釘固定,釘尾部均埋于軟骨面以下,以保持股骨頭關(guān)節(jié)面平滑,一般至少置入 2枚可吸收螺釘,并導(dǎo)入可吸收線“u”形結(jié)扎固定。合并股骨頸骨折者用鈦質(zhì)空心釘內(nèi)固定；合并髖臼骨折者采用重建鈦板固定髖臼。術(shù)后兩組均常規(guī)置引流管,使用抗生素3～7 d,術(shù)后第 2天開始應(yīng)用低分子肝素鈉,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,并鼓勵(lì)患者術(shù)后 3周內(nèi)僅行股四頭肌舒縮功能鍛煉,3周后不負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查影像學(xué)資料決定部分負(fù)重,6個(gè)月后完全負(fù)重。

1.3 療效判定 根據(jù) Epstein四級(jí)法[2]評(píng)定療效:優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,無疼痛,X線片示髖關(guān)節(jié)間隙正常,無關(guān)節(jié)融合,無骨贅,無軟組織骨化；良:無疼痛,輕度跛行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)至少保留正常的 75%,X線片示髖關(guān)節(jié)位置良好,關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨量丟失、骨贅形成、關(guān)節(jié)囊鈣化均較輕；可:髖關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,X線片示股骨頭與髖臼關(guān)系正常,股骨頭斑片狀陰影,有一定程度的骨贅形成,中等程度的軟組織鈣化、股骨頭的軟骨下骨塌陷；差:患髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮,可出現(xiàn)再脫位,X線片示髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,股骨頭密度增加,軟骨下囊性變,股骨頭畸形,骨贅增生明顯,髖臼硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示,采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組骨折均獲解剖復(fù)位,術(shù)后隨訪8～48(27.2±6.5)個(gè)月。國(guó)產(chǎn)組優(yōu) 3例,良 4例,中2例,差 2例,優(yōu)良率為 63.6%；對(duì)照組分別為 4、3、2、1例和 70.0%,兩組優(yōu)良率比較 P＞0.05。

2.2 并發(fā)癥 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、深部感染和褥瘡等并發(fā)癥,亦未出現(xiàn)可吸收螺釘斷裂及異物反應(yīng)現(xiàn)象。國(guó)產(chǎn)組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例,股骨頭壞死 2例,髖周異位骨化 1例,并發(fā)癥發(fā)生率為 23.8%；對(duì)照組分別為 1、1、0例和20.0%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 P＞0.05。

3 討論

髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折是一種特殊形式的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常由強(qiáng)大暴力所致,是一種高能量損傷[3]。臨床研究認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制是由于髖臼后壁對(duì)股骨頭的剪力引起,集中于股骨頭部的強(qiáng)大力量與髖臼后壁撞擊,導(dǎo)致股骨頭骨折的發(fā)生,暴力過大,還可同時(shí)發(fā)生股骨頸骨折[4]。創(chuàng)傷瞬間屈髖 ＞60°時(shí),因股骨頭局部與髖臼后壁接觸面較小,除發(fā)生股骨頭骨折外,可伴有髖關(guān)節(jié)后脫位；＜60°時(shí)股骨頭與髖臼后壁接觸較多,除可發(fā)生股骨頭骨折、后脫位外,還可導(dǎo)致髖臼骨折。其治療目標(biāo)是解剖復(fù)位,最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前臨床對(duì)其多采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療,且療效較好。國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口螺釘?shù)牟牧?、?gòu)造基本相同,但后者價(jià)格明顯高于前者,一定程度上限制了其應(yīng)用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為國(guó)產(chǎn)可吸收螺釘也是較理想的內(nèi)固定物[5]。本研究?jī)山M優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異,證實(shí)國(guó)產(chǎn)可吸收螺釘?shù)寞熜瑯涌煽?亦比較安全。

我們體會(huì),手術(shù)過程中不管應(yīng)用何種吸收螺釘,均應(yīng)注意以下問題:①術(shù)中鉆孔和絲攻深度應(yīng)大于螺釘長(zhǎng)度,同時(shí)每次鉆孔或絲攻后都要將釘?shù)罌_洗干凈,否則殘留的骨屑可阻礙螺釘進(jìn)入骨道,從而增加擰入阻力,導(dǎo)致螺釘斷裂；②股骨頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,固定時(shí)可吸收螺釘帽應(yīng)達(dá)到軟骨下面,這樣有利于軟骨缺損的修復(fù)。

總之,國(guó)產(chǎn)可吸收螺釘內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折療效可靠,安全性高,價(jià)格低廉,值得借鑒。

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