陜西省結核病防治院(西安 710100)解建毅 王春莉 王新宏 張軍國

我們對入院患者常規(guī)檢查腎臟,現(xiàn)就近4年來收集的病例超聲圖像診斷及鑒別診斷分析如下。

資料和方法

76例腎結核均為住院病例 ,其中男 52例 ,女 24例,年齡在 20～ 65歲 ,平均 43.5歲,一側發(fā)病 57例,雙側發(fā)病 19例。 超聲檢查符合率 84.2%(64/76)。其中累及輸尿管膀胱病變者34例(44.7%)。臨床病理確診腎結核54例,診斷無功能腎9例,手術證實 13例。

采用 PHILIPS Envisor A.1.1超聲診斷儀,探頭頻率 2～5Mhz。病人采取仰臥位、側臥位或俯臥位,掃查冠狀切面,矢狀切面,橫切面,仔細觀察各切面聲像圖表現(xiàn),可疑病例做好記錄,提示臨床診斷,定期追蹤回訪。

結 果

根據(jù)腎結核超聲圖像特點不同,76例分為五種類型,結節(jié)型 6例(7.9%);囊腫型 24例(31.6%);膿腫型 17例(22.4%);強回聲鈣化型 11例(14.4%);混合回聲型 18例 (23.7%)。

討 論

1 腎結核的病理與臨床:腎結核常繼發(fā)于肺結核、骨結核、腸結核等病變,經(jīng)血行播散、尿路逆行感染、淋巴管播散或直接蔓延至腎臟。其中主要來自肺結核的血行性感染。最初侵犯皮質,在腎小球的毛細血管叢中發(fā)展,形成多發(fā)性微結核病灶。繼而發(fā)展到髓質交界區(qū)及腎乳頭,其在髓質部生長繁殖遠比皮質部活躍,腎乳頭發(fā)生潰瘍、壞死,病變蔓延到腎盞,形成空洞性潰瘍。干酪空洞型是腎結核最常見的一種類型。再直接蔓延、淋巴管播散或腎盂播散,累及全腎。一側腎結核可因輸尿管狹窄、管口病變及膀胱攣縮引起輸尿管積水;可使輸尿管壁增厚,管腔狹窄、閉合引起腎臟鈣化,形成“腎自截”。腎結核累及對側輸尿管口后,可引起對側腎積水或對側腎感染。也可以從患側輸尿管開口周圍開始,以后擴散至膀胱他處,形成膀胱攣縮或膀胱瘺。但各型往往混合存在,變化很多。腎結核本身癥狀不明顯。男性好發(fā)。臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍以及輸尿管膀胱繼發(fā)結核的嚴重程度。常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿及膿尿等癥狀。

2 腎結核的病理改變聲像圖特征:① 腎結核初期可無任何聲像圖改變,進一步發(fā)展腎實質部可出現(xiàn)局限性回聲減低區(qū),形態(tài)不一,不容易引起特別注意。②腎結核膿腫的特性,與腎盞或腎錐體一致的空洞,空洞壁與腎盞連續(xù),空洞壁不規(guī)則,內腔可見細光點回聲[1]。③腎結核肉芽腫回聲特征,較強不均質團塊狀回聲;但缺乏明確的腫塊效應,不具立體感,形態(tài)多不規(guī)則,周界模糊不清,無包膜回聲,內部多呈稍強回聲或不均質回聲,常出現(xiàn)鈣化灶而無液化壞死[2]。④腎結核鈣化灶的特征,腎實質結核灶內,腎盂腎盞周邊及輸尿管內壁有點狀,條索狀或斑片狀強回聲[2]。⑤腎竇與輸尿管結核病變回聲特征,腎竇不規(guī)則積水,含液部分出現(xiàn)異常回聲,腎盞邊緣及輸尿管壁不規(guī)則增厚。⑥腎結核病理復雜多樣聲像圖特征表現(xiàn),導致腎結核聲像圖復雜多樣,各型都可混雜在一起。

3 腎結核超聲聲像圖分型:依據(jù)腎結核聲像圖表現(xiàn)及病理改變,分五型。Ⅰ結節(jié)型:腎實質部可出現(xiàn)局限性異常回聲區(qū),呈低、等回聲或強回聲,形態(tài)不一,腎竇回聲正常;Ⅱ囊腫型:腎髓質部分顯示單個或多個無回聲區(qū),邊緣不規(guī)則,形態(tài)欠規(guī)整;Ⅲ 膿腫型:外形增大 ,被膜不規(guī)則,腎盂、腎盞明顯擴張,壁增厚,不均勻,可見不規(guī)則的細小光點光團回聲;Ⅳ鈣化型:被膜不規(guī)則,腎實質及腎盂腎盞內見多個大小不等強光團,強回聲密度不均勻,呈條索狀或斑片狀伴強或弱聲影;Ⅴ混合回聲型:腎實質或腎盞內呈重度破壞,以強弱不均,彌漫回聲為主,有時伴鈣化灶及無回聲像。

4 鑒別診斷:①腎積水與腎結核性積膿鑒別:腎積水集合系統(tǒng)擴張 ,邊緣規(guī)則,光滑,無回聲區(qū)透聲性好 ,而結核積膿,包膜不光滑,皮質薄厚不均質,見多個相互貫通或孤立的無回聲區(qū),內見細小光點,邊緣模糊不規(guī)則,而且內壁增厚。②腎膿腫與腎腫瘤鑒別:腎膿腫有典型的臨床資料容易診斷,僅在病史不典型時才有鑒別的需要。腎膿腫形成時,患部腎形增大,向腎表面隆起,內出現(xiàn)低回聲區(qū) ,頗似腎癌聲像圖,但其邊界模糊不清,且腎活動明顯受限,尤以低回聲區(qū)處與腎周圍組織明顯粘連,在呼吸時牽動腎臟使之不能上下移動。這是與腎腫瘤鑒別的重要依據(jù)。③腎結石與腎結核鈣化鑒別:腎結石是集合系統(tǒng)見強光團、光點后方伴聲影 ,當結石伴積水時其內透聲性好,邊緣規(guī)則光滑。腎結核鈣化時,腎實質及腎盂腎盞均可見大小不等強光點團,強回聲密度不均勻,呈條索狀或斑片狀伴強或弱聲影,局部呈彎曲或不規(guī)則擴張,分布不規(guī)則,邊界不清,回聲強度低于結石。如有結核病史,更有助診斷。④多囊腎與腎結核引起的多腎盂腎盞擴張鑒別:多囊腎為外形失常,增大,皮質內見多個大小不等圓形或橢圓形無回聲區(qū),壁薄,后壁回聲增強。而結核引起的集合系統(tǒng)擴張其邊緣不規(guī)則,內壁增厚,多切面觀察,擴張的腎盞可變形,與腎盂相通。⑤腎囊腫與腎結核膿瘍的鑒別:腎囊腫具有囊腫的特征。而結核膿瘍,由于結核結節(jié)中心壞死液化 ,頗似腎積水,但圖像較模糊。其邊緣不整,內見散在細小光點。

在實際操作中,除結合臨床資料外,如果有以下超聲表現(xiàn)應考慮腎結核可能。①有結核病史,發(fā)現(xiàn)腎實質局限性低回聲灶,②不明原因腎臟輕中度積水,集合區(qū)光點呈彎曲樣或不規(guī)則擴張,可合并強回聲鈣化灶。③沿集合區(qū)光點分布呈多個圓心無回聲區(qū),且形態(tài)不規(guī)則,可能是腎錐體破壞的表現(xiàn)。④腎實質出現(xiàn)無回聲區(qū),局限一側或波及整個腎臟形態(tài)異常而難以用腎腫瘤解釋者。⑤輸尿管增粗、增厚,管壁回聲增強,內徑輕度擴張與腎積水不成比例或完全不顯示管腔。⑥腎臟集合系統(tǒng)血流減少或無血流,腎體積縮小,有結核病史,可能是腎結核纖維化。⑦在腎表面皮質部的強回聲并非結石,多為腎結核鈣化所致[3]。⑧其他泌尿系統(tǒng)結核如附睪結核,多有腎結核。

[1]焦明德主編.實用腹部超聲診斷學.北京科技大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1993:155.

[2]付國慶.腎結核的超聲顯像與病理改變探討.中國超聲醫(yī)學雜志,1996,1:26.

[3]周永昌,郭萬學主編.超聲醫(yī)學 [M].第 3版.北京:中國科學技術出版社,1998:1029.