(江蘇省泰興市人民醫(yī)院骨科十五病區(qū),江蘇泰興,225400)

隨著社會的進步和人們生活水平的提高,老年人口逐漸增加,老年髖部骨折患者呈逐年上升的趨勢。老年人由于應(yīng)激反應(yīng)能力降低和骨質(zhì)疏松,稍不慎跌倒即可出現(xiàn)髖部受傷而致骨折。本文總結(jié)對本院收治的183例60歲以上的髖部骨折患者的護理體會。

1 臨床資料

本院2006年12月～2008年12月共收治60歲以上髖部骨折患者183例,其中女118例、男75例?；颊咧杏谢A(chǔ)疾病者共105例,占53%,其中主要基礎(chǔ)疾病為糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎,合并2種以上病變者18例。致股骨頸骨折者81例、粗隆間骨折者102例,股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換71例、多釘固定8例、拒絕手術(shù)治療2例。粗隆間骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定95例,拒絕手術(shù)7例。年齡最大者92歲,由于手術(shù)后肺部基礎(chǔ)疾病加重出現(xiàn)呼吸衰竭致死1例,1例彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)致死。其他手術(shù)患者均手術(shù)后順利出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:老年患者50%以上有基礎(chǔ)疾患存在,髖部受傷后生活自理能力下降,首先顧慮自理能力恢復(fù)問題、手術(shù)的成敗、家庭及子女的經(jīng)濟能力、基礎(chǔ)疾患對骨折治療的相互影響等。心理顧慮的外在表現(xiàn)為緊張、恐懼、情緒低落、脾氣暴躁、不配合醫(yī)護人員治療及護理。在此時護士首先根據(jù)老年患者不良的心理特征、文化程度、社會及家庭背景等,因人制宜地在患者入院后做好思想工作,積極安慰患者,用關(guān)心體貼的語言、真誠的態(tài)度,緩解患者緊張的心理狀態(tài),穩(wěn)定患者的思想情緒,告知患者不良情緒對疾病的負性影響、治療的現(xiàn)狀及手術(shù)后恢復(fù)情況,使患者對疾病有正確的認(rèn)識,鼓勵患者增強與疾病斗爭的勇氣,讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動各方面積極因素,在配合治療的同時主動做好生活護理和基礎(chǔ)護理。

飲食指導(dǎo):髖部骨折患者予以高熱量,高蛋白、高鈣飲食,進食易消化吸收的食物和水果補充維生素,囑多飲水、多吃粗纖維食物以保持大小便通暢,有利于基礎(chǔ)疾患的治療。糖尿病患者嚴(yán)格控制飲食,正確使用降糖藥物,高血壓患者進行血壓管理,冠心病患者行擴血管保心治療,慢性支氣管炎患者行抗炎解痙平喘治療,基礎(chǔ)疾患糾正后及時進行手術(shù)。

牽引護理:患者入院后醫(yī)生會給患者進行骨牽引或皮牽引,保持患肢中立外展位,以緩解疼痛。皮牽引時牽引帶內(nèi)用毛巾包裹患肢,在踝部毛巾向上翻卷,以防牽引帶下滑,注意觀察牽引帶的松緊度、皮膚有無發(fā)紅水泡等現(xiàn)象。骨牽引時觀察骨牽引處有無紅腫、滲血等針眼感染現(xiàn)象,用酒精消毒針眼 1次/d,保持牽引針眼干燥清潔[1]。注意牽引裝置是否有效和患肢血液循環(huán)及肢體活動情況并做好交接班。

做好術(shù)前準(zhǔn)備:正確評估病情及手術(shù)耐受力,對老年患者應(yīng)進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,深入病房詳問病史,仔細做好各項檢查和認(rèn)真觀察,警惕潛在疾病發(fā)作和及時發(fā)現(xiàn)加重并存病因素。術(shù)前指導(dǎo)做好肌肉的舒縮活動,訓(xùn)練患者在床上解大小便并盡快適應(yīng)。指導(dǎo)患者有效咳嗽和做深呼吸運動,以增加肺活量。術(shù)前做好清潔灌腸及術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備,保持術(shù)野清潔,減少術(shù)后切口感染的機會。術(shù)前晚可酌情給予催眠藥,以減輕緊張感而保持充足的睡眠,術(shù)前還需配血和做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護理

病情觀察:術(shù)后患者返病房,按硬麻外或全麻常規(guī)護理,予以去枕臥位6 h,術(shù)后密切觀察生命體征變化及血氧飽和度,給予連續(xù)吸氧,常規(guī)進行心電監(jiān)護。觀察并記錄切口滲血情況,引流管是否通暢及引流量和性狀,隨時觀察患者的神志、表情、睡眠、飲食、大小便等情況,有尿潴留及時導(dǎo)尿,有異常及時匯報醫(yī)生做進一步處理。

患肢護理:術(shù)后患肢根據(jù)需要進行皮膚牽引,有15例患者根據(jù)醫(yī)囑術(shù)后做皮膚牽引,多數(shù)患者術(shù)后患肢以“丁”字鞋固定中立位2～3周,術(shù)后麻醉未恢復(fù)前進行患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)的被動運動,麻醉消失后囑患者進行患肢肌肉的主動舒縮運動,患肢膝下墊軟枕,使膝、髖關(guān)節(jié)稍屈曲,防下肢外旋,24 h后撤除軟枕伸直患肢,防止屈膝和屈髖畸形;可使用彈力襪促進下肢血液循環(huán)。密切觀察患肢的血運、皮膚顏色、溫度、腫脹情況及足趾運動情況[2]。

一般護理:繼續(xù)加強基礎(chǔ)疾患的治療,鼓勵患者早期進行有效咳嗽,做深呼吸運動以防止墜積性肺炎發(fā)生。囑患者少量多餐,以軟食為主,根據(jù)各患者情況調(diào)配膳食,及時補充營養(yǎng),以防止水電解質(zhì)紊亂。本文中有15例患者術(shù)后由于進食不足,出現(xiàn)低K+、低Na+,經(jīng)過及時補充電解質(zhì)后得到糾正。同時注意飲食的合理結(jié)構(gòu)和規(guī)律,幫助患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后脂肪栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,本例中有1例患者為65歲女性,行半髖置換術(shù)后15m in即出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺,及時匯報醫(yī)生診斷為脂肪栓塞,進ICU及時溶栓治療,成功挽救了生命。1例患者術(shù)后由于肺部基礎(chǔ)疾患加重終因呼吸衰竭而致死,1例術(shù)后出現(xiàn)DIC,經(jīng)搶救無效而死。本院髖部骨折患者術(shù)后常規(guī)不使用止血藥物,術(shù)后用低分子肝素鈉皮下注射,早期指導(dǎo)下肢主動運動和按摩患肢,穿彈力襪,能預(yù)防下肢靜脈血栓形成,同時還需加強對相關(guān)誘發(fā)因素的防治。壓瘡也是術(shù)后常見的并發(fā)癥,臥床期間尾骶部和足跟處易發(fā)生壓瘡,可根據(jù)情況用氣墊床,協(xié)助向健側(cè)翻身,注意患肢仍需處于外展位呈一直線。骨突處及時進行按摩,并做好床頭交接,指導(dǎo)患者早期髖部適當(dāng)抬高創(chuàng)面1～2 cm,能很好地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。如果皮膚受壓變紅,可用紅花油或酒精按摩。保持床鋪清潔、干燥、平整,保持會陰部清潔,減少局部刺激,還可防止潮濕和泌尿系感染。加強全身營養(yǎng)增強體質(zhì)。老年患者心肺功能較差加之長時間臥床,極易發(fā)生肺部感染、肺不張,因此早期進行有效咳嗽、做深呼吸運動和翻身拍背很重要,可促進痰液排出[3]。術(shù)后還需加強切口的管理,保持切口敷料清潔干燥,及時換藥,嚴(yán)格無菌操作,應(yīng)用有效足量的抗生素可防止切口感染。

2.4 功能鍛煉

功能鍛煉對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和促進患者的康復(fù)至關(guān)重要。根據(jù)患者病情和體質(zhì)情況在醫(yī)護人員指導(dǎo)下鍛煉,循序漸進,活動范圍由小到大,次數(shù)由少到多,時間由短到長,強度由弱到強。早期指導(dǎo)患者在床上進行患肢股四頭肌的舒縮運動,膝關(guān)節(jié)可以微曲及進行伸直運動,足趾及踝關(guān)節(jié)進行主動伸屈和旋轉(zhuǎn)運動,不但可促進下肢靜脈回流還可防止關(guān)節(jié)僵硬和足下垂[4-5]。術(shù)后根據(jù)實施手術(shù)的情況,指導(dǎo)和進行功能鍛煉。假體置換患者術(shù)后1個月左右可指導(dǎo)患者進行站立練習(xí),健側(cè)下肢先著地,患肢逐步試探下地,調(diào)節(jié)自身平衡后站立,逐步扶拐行走,但需專人看護防止跌倒。對于行股骨頸骨折及粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)患者根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況決定下床行走的時機。同時也要注重其他健康肢體的關(guān)節(jié)肌肉的主動運動。本科自2004年起制定功能鍛煉計劃,并印發(fā)給每個患者說明自我鍛煉的意義,鼓勵患者樹立信心,堅持鍛煉,提高生活質(zhì)量,達到早日康復(fù)。

2.5 出院指導(dǎo)

出院后根據(jù)患者的具體情況決定臥床時間1～3個月,患肢需保持外展位,避免側(cè)臥,6周內(nèi)不要取患側(cè)臥位,避免做內(nèi)收、屈曲動作,不能將兩腿在膝部交叉,以防髖關(guān)節(jié)脫位,3個月內(nèi)不能坐低沙發(fā)、不能蹲下、不能爬陡坡。出院后1個月、3個月、6個月門診復(fù)查,出現(xiàn)異常情況及時就診。

[1] 杜克,王守志.骨科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:692.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:642.

[3] 王金華.老年人股骨頸骨折的圍手術(shù)期治療[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):423.

[4] 朱紅英.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)及護理[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):16.

[5] 李靖宇.偏心距的有效恢復(fù)對人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(11):1400.