卞淑平

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院外賓病區(qū),江蘇南通,226001)

腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征,是腰腿痛最常見的原因之一[1-3],嚴(yán)重危害人類健康,影響人們的正常工作狀態(tài)和生活質(zhì)量。經(jīng)后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡摘除術(shù)是20世紀(jì)90年代末引進(jìn)的1項(xiàng)新技術(shù)[4],具有出血少、創(chuàng)傷小、感染率低、住院時(shí)間短、見效快、對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn),在脊柱外科領(lǐng)域中的應(yīng)用得到迅速發(fā)展,使手術(shù)微創(chuàng)化。本院在2003年～2007年共完成顯微椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)92例,取得較好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者92例,男 54例,女38例,年齡25～62歲,其中 L4～L5椎間盤突出 62例,L5～S1椎間盤突出27例,L3～L4腰椎間盤 3例,病程5個(gè)月～3年,均經(jīng)磁共振檢查確診,術(shù)前癥狀和體征經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效后采用腰椎間盤鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

采用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng),硬膜外麻醉成功后患者俯臥于手術(shù)臺(tái),C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)間隙后,取腰部后正中旁切口(0.8～1.5 cm)克氏針定位后作一長(zhǎng)約1.5 cm的縱行切口,套管分離達(dá)椎板間隙后置入椎間盤鏡,咬除部分椎板及其間黃韌帶,開窗約1.0 cm×1.5 cm,行髓核摘除/神經(jīng)根松解術(shù),探察神經(jīng)根管通暢,反復(fù)沖洗切口,仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血,在切口內(nèi)置半管引流管1根,從切口引出并固定于皮膚上,退出工作通道,逐層縫合切口,無(wú)菌敷料覆蓋。

隨訪病例術(shù)后癥狀和體征改善狀況按NaKai[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu):癥狀和體征完全消失,恢復(fù)原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感,恢復(fù)原工作;可:癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,減輕工作及活動(dòng);差:癥狀和體征無(wú)明顯改善,不能從事正常的工作與生活。

1.3 結(jié)果

術(shù)后6～12個(gè)月隨訪病例92例,住院時(shí)間為10～11 d。由于使用MED具有創(chuàng)傷小,出血少,對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小的特點(diǎn),加之圍手術(shù)期精心護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo),患者術(shù)后均無(wú)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。病例術(shù)后癥狀和體征改善狀況優(yōu)60例、良28例、可4例、差0例,優(yōu)良率96%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:椎間盤鏡是新近開展的手術(shù),患者既迫切希望早日手術(shù),又擔(dān)心手術(shù)失敗,常持懷疑的態(tài)度,為了避免負(fù)性情緒,使患者積極配合手術(shù)治療,護(hù)士熱情而主動(dòng)地與患者及家屬溝通交流,了解患者心理,采用講述和觀看圖片材料的方法介紹該手術(shù)的先進(jìn)性和必要性,介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平,動(dòng)員剛接受MED的患者現(xiàn)身說(shuō)法,減輕患者心理壓力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)前準(zhǔn)備:全面了解患者健康狀況、臨床癥狀。除外科手術(shù)護(hù)理常規(guī)外,為保持大便通暢,防止術(shù)后尿潴留及腹脹,術(shù)前2d開始訓(xùn)練床上排便,指導(dǎo)患者軸線翻身,避免術(shù)后翻身不當(dāng)造成疼痛,教會(huì)患者直腿抬高和腰背肌鍛煉、深呼吸為術(shù)后的功能康復(fù)打好基礎(chǔ)[6]。術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者俯臥訓(xùn)練2～3次/d,2 h/次以上防術(shù)中移動(dòng)位置影響術(shù)者操作而引起神經(jīng)損傷。

2.2 術(shù)中護(hù)理

經(jīng)過術(shù)前心理護(hù)理,患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)雖已有所了解,但進(jìn)入手術(shù)室可能會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感,患者入手術(shù)室后護(hù)士給予熱情接待,關(guān)心體貼,穩(wěn)定患者情緒,術(shù)中由于俯臥位以及對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的刺激,可引起呼吸、心律驟然變化。因此術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征,詢問有無(wú)腰及下肢疼痛等癥狀,若有上述癥狀應(yīng)暫停操作,待患者情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)進(jìn)行[7-9]。由于本術(shù)式可因出血、視野不清、操作受限等情況中途轉(zhuǎn)開放,因此隨時(shí)做好開放手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:保持病房?jī)?nèi)安靜、整潔、舒適,術(shù)后去枕平臥硬板床4～6 h,待呼吸、血壓平穩(wěn)后即可翻身,翻身時(shí)注意保持脊柱在同一水平線上行軸線翻身,防脊柱扭傷,1次/2 h,防局部長(zhǎng)時(shí)受壓及促進(jìn)腸蠕動(dòng);鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽,防肺部感染;術(shù)后6 h開始進(jìn)食,宜先進(jìn)低脂、高維生素、清淡、易消化飲食為佳,胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)高蛋白、高維生素、足夠熱量、富含纖維素飲食以利于創(chuàng)面修復(fù)及預(yù)防便秘。

病情觀察:①注意觀察患者的神志、測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次/2 h[10],直至平穩(wěn);②術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察切口有無(wú)滲血及滲液、引流液的性質(zhì)及量,保持切口敷料清潔干燥,有效引流,按醫(yī)囑使用抗生素防切口感染;③術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者雙下肢神經(jīng)功能恢復(fù)情況,有無(wú)下肢感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁,防硬膜外血腫壓迫造成脊髓損傷或術(shù)中周圍神經(jīng)損傷造成神經(jīng)根水腫,如有神經(jīng)壓迫癥狀并呈進(jìn)行性加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療[11-12]。

功能鍛煉:①直腿抬高鍛煉在術(shù)后麻醉作用消失后即可進(jìn)行,以30°起始,逐漸加大抬腿幅度,堅(jiān)持10 s然后放下休息10 s,雙腿交替訓(xùn)練,3～5次/d,10～15 min/次,通過鍛煉使神經(jīng)根牽拉松弛,促進(jìn)其血液循環(huán),有效防止未被完全引出的血液與神經(jīng)根發(fā)生粘連,同時(shí)股四頭肌與腰骶肌也得到鍛煉[13];②術(shù)后1周指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉,增加腰背肌肌力,預(yù)防肌萎縮和加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。先用飛燕式,然后用5點(diǎn)支撐法,1～2周后改為3點(diǎn)支撐法,堅(jiān)持3～4次/d,30下/次;③早期下床活動(dòng)可預(yù)防肺部感染、靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后4d即可下床活動(dòng),由護(hù)士在旁指導(dǎo)并協(xié)助以防發(fā)生意外。保持上身直,患者無(wú)眩暈和感覺體力可承受后,方可用支撐物支持站立,要求行走時(shí)間不宜過久,循序漸進(jìn)。

2.4 出院指導(dǎo)

注意防寒、保暖、防便秘,堅(jiān)持正確的功能鍛煉;指導(dǎo)保持正確的站立、坐姿,站立時(shí)上身應(yīng)保持直立,坐時(shí)兩腿放松,避免久坐或久站;不可直立彎腰,拾物時(shí)應(yīng)下蹲拿起,恢復(fù)期禁負(fù)重和彎腰;堅(jiān)持睡硬板床,避免長(zhǎng)時(shí)配戴腰圍,防產(chǎn)生廢用性腰背肌萎縮;告知患者如有不適隨時(shí)就診。

3 小 結(jié)

MED作為微創(chuàng)技術(shù)體現(xiàn)人性化特點(diǎn),在外科領(lǐng)域的應(yīng)用正逐漸被患者所接受。應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥,術(shù)前對(duì)每位患者疾病的充分認(rèn)識(shí)、適應(yīng)證的正確選擇、熟練的鏡下操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵;護(hù)理人員做好患者的心理護(hù)理是手術(shù)成功的前提;術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防及正確有效的功能鍛煉是患者康復(fù)的有力保證。

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