(江蘇省如皋市人民醫(yī)院外科,江蘇如皋,226500)

隨著影像醫(yī)學(xué)的進步,腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高,無臨床癥狀的小囊腫不必處理,而當(dāng)腎囊腫增大出現(xiàn)臨床癥狀或影響腎功能時應(yīng)當(dāng)積極治療。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腎囊腫是一個新的治療手段,不僅創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,切口美觀,而且臨床效果滿意[1]。本文報告52例經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)配合和護理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例患者,男 20例,女32例;年齡31～58歲,平均45歲;腎囊腫直徑為3～10 cm;腎囊腫的位置位于腎上極19例,腎下級16例,中下部17例;左腎囊腫23例,右腎囊腫29例,均為單側(cè)單純性腎囊腫。

1.2 方法

為患者全麻后留置導(dǎo)尿管。安置患者為健側(cè)臥位,在其腋中線髂嵴最高點上2 cm做1.5 cm切口,手指鈍性分離進入腹膜后間隙,推開腹膜,建立腹膜后腔[2],然后于肋緣下2 cm腋前線、腋后線分別用5 cm、10 cm Torcar穿刺,置入腹腔鏡設(shè)備,設(shè)定CO2灌注壓力為14mmHg(1mmHg=0.0133 kPa),建立工作通道,切開腎周筋膜找到患者腎,顯露腎囊腫,切除突出于腎表面的囊腫壁,將創(chuàng)緣用電凝止血。放置引流管,手術(shù)結(jié)束[3]。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為30～90min;術(shù)中出血量為10～100 m L;術(shù)后第1日引流量為2～50 m L;留置引流管的時間為24～48 h;留置導(dǎo)尿管的時間為24 h;術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑4例;術(shù)后第2天患者均已排氣,下床活動進流質(zhì)飲食;術(shù)后平均住院時間3～4 d;術(shù)后當(dāng)日切口少量滲血6例,更換敷料后未發(fā)生嚴(yán)重的穿刺孔出血。

3 護理配合

3.1 術(shù)前護理

心理護理:腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)是一項新技術(shù),患者對手術(shù)缺乏了解,對手術(shù)存在恐懼心理,擔(dān)心手術(shù)會出現(xiàn)意外等。為此,手術(shù)室護士在術(shù)前1d訪視時,通過語言交流,向患者解釋腹腔鏡手術(shù)的基本知識與開放手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點,解除其恐懼心理,使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

器械與物品準(zhǔn)備:術(shù)前1 d調(diào)試腹腔鏡攝像系統(tǒng)及超聲刀系統(tǒng),檢查二氧化碳瓶的氣體量是否充足。備常規(guī)開腹器械1套、腹腔鏡器械1套。不能高壓蒸氣滅菌的器械、超聲刀頭和手柄用環(huán)氧乙烷包裝消毒[4]。

3.2 術(shù)中配合

麻醉與體位:患者進入手術(shù)室后,護士要主動熱情與其交談,緩解其緊張心情,使其盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境。采用18 G或20 G靜脈留置針,在未測量血壓的一側(cè)上肢建立靜脈通路,配合麻醉醫(yī)師實施全身麻醉。麻醉成功后行體位安置,患者取健臥位,頭高腳低,在腋下、腰下、雙膝間墊海綿墊,以防肢體受壓[5]。盡量暴露手術(shù)視野,用束縛帶固定患者雙下肢,松緊適宜。檢查導(dǎo)尿管是否通暢,粘貼好電極板。

手術(shù)過程與配合器械:護士將所用器械有序放置,并熟練配合手術(shù)醫(yī)生完成以下手術(shù)過程:①常規(guī)手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾,同手術(shù)醫(yī)生一起與巡回護士準(zhǔn)確連接各種儀器的導(dǎo)線、部件,調(diào)節(jié)各種參數(shù),使之處于工作狀態(tài)。②在腋中線髂嵴上2 cm處做1.5 cm橫形切口[6],用血管鉗鈍性撐開皮下組織和肌層,達到腰背筋膜,手指探入分離腹膜后間隙,放入用雙層乳膠手套自制的氣囊(與一引流管連接),向氣囊注氣500～800 m L,壓迫3～5m in[4],以擴大腹膜后間隙,并壓迫止血。放出手套內(nèi)氣體,抽出手套,放入10 mm套管,全層縫合套管周圍切口,以防漏氣,經(jīng)套管向腹膜后腔注入CO2氣體,將腹膜后腔壓力控制在1.47～1.73 kPa[5],置入腹腔鏡,直視下分別于肋下腋前線和腋后線處建立2個操作孔。在腹腔鏡監(jiān)視下置入抓鉗和超場刀。在腰大肌肌膜前方鈍性撕開Gerota筋膜,在腎臟表面用超聲刀切割分離直至腎囊腫處,抓鉗提起囊壁,超聲刀切開囊腫壁,吸盡囊液,切除大部分囊壁,囊壁邊緣用超聲刀止血,電灼殘留囊壁出血點,檢查有無活動性出血及其他病變,必要時用鈦夾外翻折疊囊壁邊緣以防止囊壁邊緣粘連,將10 mm套管放入乳膠引流管于殘留囊腫窩下方。排盡腹膜后腔內(nèi)CO2氣體,縫合切口,消毒后貼上皮膚敷貼,切除的囊壁均送病理檢查。

術(shù)中監(jiān)護和觀察:術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及血氧飽和度的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時向麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)生報告,做好應(yīng)急處理。密切觀察手術(shù)過程,隨時調(diào)整顯示器的光亮及對比度。根據(jù)手術(shù)要求,正確調(diào)整儀器參數(shù),以保證手術(shù)順利進行。

3.3 術(shù)后器械清潔與保養(yǎng)

腹腔鏡、超聲刀精細(xì)、貴重,若護養(yǎng)不當(dāng)就會影響手術(shù),故應(yīng)由專人負(fù)責(zé)清洗和保養(yǎng)。術(shù)后立即用流動水徹底清洗器械,除去血液、黏液等殘留物質(zhì),擦干,將內(nèi)鏡器械置于0.2%多酶溶液中浸泡5min,再用超洗機超洗10 min,然后再用流水清洗器械各部件。應(yīng)當(dāng)用高壓水槍徹底沖洗管腔,可拆卸部分必須拆開清洗,器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗,刷洗時避免劃傷鏡面,洗凈后擦干,分類放入專用器械柜內(nèi)無塵保存?zhèn)溆?。攝像頭、內(nèi)窺鏡、光纖鏡面禁用粗糙物品擦試,需用專用紙清潔。將各儀器旋鈕恢復(fù)零位,避免將攝像頭及超聲刀的導(dǎo)線、冷光源、纖維光纜等折成銳角,應(yīng)大圈纏繞,以延長其使用壽命[2]。

3.4 術(shù)后隨訪

52例患者安全順利完成手術(shù),第2天開始進食,于第3天下床活動,第 7天拆線,第8天出院。術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的密切配合、嚴(yán)格的無菌操作以及術(shù)中巡視等都是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)不僅創(chuàng)口小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,切口美觀,而且臨床效果滿意。

[1] 李文,徐友明,余建華,等.經(jīng)后腹腔腹腔與開放性腎囊腫去頂術(shù)療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(6):321.

[2] 那彥群,吳剛,郝金瑞.泌尿外科腹腔鏡手術(shù) 141例分析[J].中華外科雜志,1998,36(3):143.

[3] 王國民,孫立安,徐俊華,等.閉合式經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂[J].中華外科雜志,1998,36(3):146.

[4] 趙軍,鞠文,曾甫清.經(jīng)腹腔后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫的初步體會[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(12):646.

[5] 孫友文,朱明,吳逵經(jīng),等.后腹腔腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(7):781.

[6] 朱永士,李虎.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)24例報告[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,(04):371.