(江蘇省泰州市人民醫(yī)院ICU,江蘇泰州,225300)

重型顱腦外傷術后并發(fā)大面積腦梗死,尤其是大腦半球腦梗死,病情嚴重,預后差,存活率極低[1]。為了提高患者的存活率和生存質(zhì)量,必須重視對外傷性腦梗死的認識,做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,合理治療,配之到位的護理。2006年7月～2009年7月本院收治重型顱腦外傷并發(fā)大腦半球腦梗死患者22例,本文報告相關的臨床護理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例患者中男16例,女6例,年齡20～68歲,平均39.3歲;車禍傷10例,墜落傷8例,打擊傷4例;硬膜外血腫3例,硬膜下血腫6例,腦內(nèi)血腫9例,廣泛腦挫裂傷4例;傷后就診時間為1.5～6 h,平均2.5 h;格拉斯哥昏迷評分3～5分12例,6～8分7例,9～14分3例;手術前出現(xiàn)腦疝16例;傷后第1次頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)腦梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

22例術前均行CT檢查,除顱內(nèi)血腫表現(xiàn)外,均有中線結構偏移,第3腦室、鞍上池、腳間池不同程度閉塞,有13例環(huán)池顯示模糊,9例環(huán)池消失。手術方式全部為開顱血腫清除去骨瓣減壓術;中度昏迷8例,深度昏迷14例;8例中度昏迷患者術后意識狀況一度好轉后再次惡化,意識障礙加深或出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn)(中樞性高熱、尿崩、電解質(zhì)平衡紊亂);復查CT顯示在腦實質(zhì)內(nèi)可見大腦半球腦梗死。術后腦梗死發(fā)生時間為1～7 d,平均2.5 d。

1.3 治療方法

開顱血腫清除去骨瓣減壓,輔以內(nèi)科治療。治療上一確診即解痙、擴張血管、補充血容量,高壓氧、針灸、理療等治療[2]。伴顱內(nèi)壓增高者加用適量脫水劑,并注意補液,防止血液過于濃縮。有條件的患者加用擴容血管藥物如人血白蛋白和尼莫地平等。護理上密切觀察顱內(nèi)壓力、意識、頭痛、嘔吐、生命體征、失語、癲癇發(fā)作、肢體活動情況、并發(fā)癥出現(xiàn)等變化,進行康復護理。

1.4 結果

所有患者出院時按格拉斯哥預后評分標準評價治療結果:術后重殘 4例,植物生存3例,死亡15例。

2 護 理

2.1 病情觀察

術后密切觀察瞳孔、意識、呼吸、血壓、體溫、心率、顱內(nèi)壓力、肌力、癲癇發(fā)作、吞咽反射,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。①觀察瞳孔、意識、顱內(nèi)壓力、生命體征變化:傷后1周內(nèi),15min～1 h觀察記錄1次。術后并發(fā)大面積腦梗死患者多見瞳孔散大、意識喪失;通過觸摸骨窗壓力了解顱內(nèi)壓力,腦水腫可加重顱內(nèi)壓力增高,而這些變化均可促進或加重腦梗死,故急性期應密切觀察病情變化。高熱、使用脫水劑患者應補充水分,記錄出入水量。②四肢肌力的觀察:外傷術后1周內(nèi)每1～2 h查看患者的四肢肌力的情況,并進行對照,應警惕出現(xiàn)腦梗死或腦梗死加重,外傷后術前無腦梗死的患者術后出現(xiàn)肢體活動障礙,或肢體活動障礙加重,應警惕有腦梗死發(fā)生的可能。部分大腦半球腦梗死患者呈四肢癱瘓,但多數(shù)患者呈去大腦強直狀態(tài)。

2.2 護理

用藥護理:遵醫(yī)囑停用止血劑,予抗血栓、改善血循環(huán)治療,維持生命體征,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,解除血管痙攣,盡早行高壓氧治療。補液要滿足機體需要量,保證一定的血液稀釋度。脫水劑劑量準確,快速滴入。尼莫同使用微量注射泵,密切觀察血壓、靜脈通路狀況。對有尿崩的患者使用垂體后葉素控制尿量。

管道護理:傷口留置引流管的應保持引流管通暢,觀察引流速度、引流液的量、顏色、性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理;妥善固定引流管,防止逆行感染,注意無菌操作;留置尿管者予每日消毒尿道口。搬動患者時夾閉各引流管。

并發(fā)癥護理:對氣管切開患者加強氣道管理,吸痰時注意無菌操作,加強氣道濕化;預防應激性潰瘍;存在尿崩時監(jiān)測尿比重;做好口腔護理、皮膚護理,防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。加強肢體的被動活動,避免深靜脈血栓形成。

飲食護理:昏迷患者傷后3 d給予留置胃管鼻飼流質(zhì)。床頭抬高30°,防逆流,有糖尿病合并癥者,動態(tài)監(jiān)測血糖,給予相應的治療飲食。

心理護理和健康教育:做好患者家屬的心理護理,囑家屬保持情緒穩(wěn)定,積極配合治療和護理。出院患者給予出院健康指導。

3 討 論

顱腦外傷術后并發(fā)腦梗塞,因出血與梗塞并存使治療頗為棘手,而大面積腦梗塞往往使傷情加重,嚴重影響預后[3],而對其發(fā)病機理存在著諸多不同的觀點。文獻報道認為其發(fā)病機理主要與原發(fā)性損傷的機理,如腦挫傷、腦血管受壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、休克、腦疝等有關[4-6],也可能與繼發(fā)性的損害,如蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、外傷后血液流變學的改變及局灶性微循環(huán)障礙等相關。另外局部血管的解剖因素、患者自身因素、外傷后的自由基鏈式反應等亦有報道。術后并發(fā)腦梗塞癥狀多發(fā)生在傷后1周內(nèi),以72 h內(nèi)出現(xiàn)最多[7-8]。所以臨床上加強預見性病情觀察,及時復查CT或磁共振可以及早發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)外傷性腦梗死病例的變化,可以做到早診斷、及時行腦梗死治療。對外傷后有大面積腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦疝、多發(fā)性血腫等高危人群給以適當?shù)念A防性治療護理,可以減少腦梗死病例的發(fā)生或減輕腦梗死的程度,提高顱腦外傷救治質(zhì)量。

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