(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210001)

重癥急性胰腺炎(SAP)是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一,國(guó)內(nèi)外資料顯示10%～20%的胰腺炎為重癥急性胰腺炎。該病具有起病急、發(fā)展迅猛、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多等特點(diǎn),死亡率高達(dá)15%～25%[1]。腹腔穿刺引流治療SAP以微創(chuàng)的手段達(dá)到引流的目的,開(kāi)創(chuàng)了SAP治療的新途徑。本科1997年 1月～2009年3月共收治SAP患者1 033例[2],其中316例次在CT或B超引導(dǎo)下行各類經(jīng)皮胰周穿刺引流,取得了理想的引流效果。在日常護(hù)理工作中保持引流管的在位通暢,是該類患者痊愈的重要保障,現(xiàn)將引流管的護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

SAP患者316例,其中男182例,女134例,年齡33～65歲,平均46.4歲。SAP的診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組關(guān)于SAP及相關(guān)器官功能衰竭的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有病例均符合以下條件:①存在嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征,體溫38.5℃以上;②螺旋CT符合重癥胰腺炎特征,胰外侵犯明顯;B超提示胰周積液和(或)腹腔積液,可經(jīng)B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流。

1.2 方法

根據(jù)臨床查體、B超及CT檢查提示腹腔積液后,在B超或CT引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺引流術(shù)。用1%利多卡因做局部麻醉,先用細(xì)針試穿,抽得滲液后,置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,用擴(kuò)皮器擴(kuò)大腹壁穿刺孔,置入穿刺引流管(日本株式會(huì)社豬尾巴管套組12～16 F),將導(dǎo)管接無(wú)菌引流袋,保持通暢并每日予生理鹽水沖洗,待竇道成熟后(大約10 d左右),將穿刺管更換為16號(hào)或14號(hào)普通導(dǎo)尿管沖洗引流。由于普通導(dǎo)尿管質(zhì)軟,可以來(lái)回抽動(dòng),要在普通導(dǎo)尿管前端大約5 cm左右剪側(cè)空,以利于沖洗胰腺的壞死組織,也明顯減少了腹腔沖洗時(shí)可能造成腸瘺和腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。沖洗過(guò)程中若出現(xiàn)竇道水腫,無(wú)法置入引流管時(shí)可更換為12號(hào)或14號(hào)普通導(dǎo)尿管,每隔3 d復(fù)查B超,觀察積液的多少,結(jié)合體溫、積液量、積液內(nèi)淀粉酶的濃度與全血白細(xì)胞的變化,確定拔管時(shí)機(jī)。

觀察指標(biāo):專人觀察和記錄引流管放置時(shí)間、引流管長(zhǎng)度和引流效果及有無(wú)引流管堵塞、扭曲、脫落、出血等并發(fā)癥;登記患者一般資料和轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 結(jié)果

引流效果:腹腔引流置管手術(shù)時(shí)間(25.4±7.6)min,每位患者置管1～4根。術(shù)后引流時(shí)間(11.3±8.6)d,拔除引流管后換導(dǎo)尿管繼續(xù)引流(20～40)d拔除導(dǎo)尿管。平均住院時(shí)間(32.5±14.6)d。在治療過(guò)程中,18例患者因?yàn)閷?dǎo)管反復(fù)堵塞,延原有竇道置入導(dǎo)絲,更換為更粗的導(dǎo)管,6例切開(kāi)皮膚置入“黎氏雙套管”沖洗引流,引流管脫落7次,均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理,無(wú)1例因引流管護(hù)理不當(dāng)造成不良后果。

轉(zhuǎn)歸情況:在316例患者中,289例臨床癥狀及腹部體征明顯改善并順利拔除引流管,17例因胰腺壞死組織感染中轉(zhuǎn)手術(shù),ICU存活率為96.8%。在ICU死亡的患者中,5例死于感染性休克,3例死于多器官功能障礙綜合征,1例死于真菌敗血癥,1例死于腹腔大出血。

2 腹腔穿刺引流管的護(hù)理方法與技巧

2.1 嚴(yán)格衛(wèi)生洗手

洗手是減少醫(yī)院外源性感染最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法。研究表明,腸桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手部[4]。操作前要嚴(yán)格按照6步洗手法[5]或用含70%異丙醇的快速手消毒液洗手[6],養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣,從而減少經(jīng)手傳播的醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。

2.2 正確固定引流管

取抗過(guò)敏透氣彈性膠布(喜療妥 3M公司),按背面刻度剪出14 cm×5 cm后,延縱向正中剪開(kāi)7 cm,剪2刀使之成為3條,中間1條寬1 cm,兩側(cè)分別寬2 cm,修邊至美觀[7]。擦凈周圍皮膚,按背面刻度剪2刀使之成為3條,中間1條膠布纏繞引流管上數(shù)圈至牢固,兩側(cè)的2條并排貼于導(dǎo)管下方的皮膚上,以防患者翻身、活動(dòng)時(shí)壓迫、扭曲和移動(dòng)管道;理順并固定好引流管,將引流管貼標(biāo)識(shí),標(biāo)有引流管名稱及長(zhǎng)度,以利辨認(rèn)。

2.3 保持導(dǎo)管引流通暢

護(hù)理時(shí)經(jīng)常擠壓引流管以防堵塞,擠壓的方法可用松動(dòng)法或用循序而下擠壓法,若不暢時(shí)適當(dāng)變換體位或用生理鹽水沖管,沖洗速度不宜過(guò)快,一般不超過(guò)50m L/min。

2.4 體位

血壓平穩(wěn)患者取低斜坡位(15～30°)或半臥位,利于呼吸及引流。每2 h變換體位行體位引流,預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥。

2.5 觀察引流液的顏色和性狀的變化

因引流管與竇道組織摩擦容易造成組織出血,要妥善固定引流管,減少引流管與竇道組織的摩擦。遇活動(dòng)性出血時(shí),立即腹壁按壓,遵醫(yī)囑使用止血藥以免加重出血,必要時(shí)行數(shù)字減影血管造影栓塞或手術(shù)止血。

2.6 保護(hù)引流管周圍皮膚

敷料潮濕及時(shí)更換,引流管周圍皮膚被侵蝕可用氧化鋅軟膏涂抹或撒上少許皮膚保護(hù)粉,用于吸收滲液,以防引流液對(duì)皮膚造成腐蝕[8]。

2.7 充分交流

告知患者腹腔引流管對(duì)于治療急性胰腺炎的重要性與配合注意事項(xiàng),取得患者的合作,重視患者的不適主訴。

2.8 心理疏導(dǎo)

此類患者由于病情重、治療費(fèi)用高、療程長(zhǎng),大都產(chǎn)生恐懼焦慮甚至失望等不良情緒。護(hù)理中時(shí)刻關(guān)心患者的感受,減輕心理壓力,積極引導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員共同戰(zhàn)勝疾病。

3 討 論

SAP患者的腹腔滲液中含有大量胰酶、毒素,吸收后可加重休克、多臟器功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥,是SAP死亡的因素之一。腹腔穿刺置管引流手術(shù)創(chuàng)傷小、避免了開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷的打擊以及由此帶來(lái)的諸多問(wèn)題。仔細(xì)的觀察和護(hù)理是引流順利進(jìn)行的保證,也是預(yù)防和處理并發(fā)癥的關(guān)鍵。

預(yù)防阻塞:在沖洗引流過(guò)程中,周圍的壞死組織不斷溶解脫落,引流管易發(fā)生阻塞。作者通過(guò)沖洗來(lái)保持管道通暢,無(wú)法沖洗復(fù)通時(shí),采用注射器反復(fù)沖洗或更換同型號(hào)導(dǎo)尿管。在沖洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治療的效果。經(jīng)采用如上措施處理,復(fù)查CT見(jiàn)患者腹腔內(nèi)的積液及胰腺壞死組織均明顯減少,沒(méi)有出現(xiàn)高度腹脹、腹腔間隙綜合征等,再綜合其他治療,所有患者均康復(fù),無(wú)死亡,無(wú)腸瘺及腹腔大出血等并發(fā)癥,說(shuō)明穿刺置管引流對(duì)控制胰周感染起到了明顯的作用,使多數(shù)患者避免了開(kāi)腹手術(shù)。但是,腹腔穿刺沖洗引流治療SAP也存在一些缺點(diǎn)和問(wèn)題,如沖洗胰腺周圍的壞死組織時(shí)較耗時(shí),如果動(dòng)作粗暴有可能會(huì)造成腸瘺或腹腔出血。

預(yù)防非計(jì)劃性拔管:在SAP患者的腹腔引流管護(hù)理中,管道堵塞、扭曲、出血、移位是影響引流效果的主要原因,大部分患者有多根腹腔引流管,在患者翻身活動(dòng)時(shí)極易脫落,且胰腺炎患者因胰腺腦病、腹痛、恐懼等常躁動(dòng)不安,增加了脫管的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理難度。因此,在細(xì)心觀察與精心照料引流管的同時(shí),掌握腹腔引流管的護(hù)理技巧,通過(guò)勤巡視、觀察引流液顏色的變化和體位的更換來(lái)保證引流管的效果。

[1] 葉向紅,李維勤.重癥急性胰腺炎外科引流的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,21(5):1339.

[2] 李維勤,童智慧.1 033例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華外科雜志,2009,19:1472.

[3] 吳麗穎,程禮.急性胰腺炎診治指南[J].胰腺病學(xué),2002,2:48.

4] Mulligan M N, Mu rray -leisure KA, Ribner BS , et al.Methicillin-resistant st aphylococcus aureus :a consensus review ofthe mi cro-biology , pathogenesis , and epidemiology w ith implicationsf or prevention and management[ J] .Am J Med , 1993 ,94(3):313 .

[5] 葉向紅,郭亞輝.護(hù)理實(shí)習(xí)生手部清潔認(rèn)知情況調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(6):634.

[6] 葉向紅,李維勤.外科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)因素分析及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(1):43.

[7] 葉向紅,彭南海.介紹三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管固定方法[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(2):127.

[8] 倪元紅,彭南海.腹腔沖洗與雙套管負(fù)壓引流的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(3):89.