陶 花,黃曉萍,武曉泓

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇南京,210029)

糖尿病是由于胰島素分泌或作用缺陷所引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂的一種綜合征,而妊娠糖尿病(GDM)是糖尿病的一種特殊類型,是嚴(yán)重危害母嬰健康的疾病之一,其患病率在孕婦人群中約1%～14%,GDM分娩數(shù)占總分娩率0.64%[1],孕期發(fā)病易出現(xiàn)死胎、早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠期高血壓病、感染性酮癥酸中毒等情況,胎兒畸形率高且并發(fā)癥多,新生兒易發(fā)呼吸窘迫綜合征,巨大兒的發(fā)生率達(dá)到40%,所以,對GDM 患者進(jìn)行積極的血糖控制及護(hù)理干預(yù)顯得極為重要。胰島素泵即持續(xù)皮下注射胰島素(CSII)是目前GDM常用的治療手段,作者基于近幾年來的臨床資料,本研究采用CSII調(diào)整血糖,觀察其降糖效果,并對治療期間的護(hù)理對策進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年8月～2009年9月,本科收治22例GDM患者。入選者符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],年齡25～34歲,孕28～36周,平均32周。發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間為1個(gè)月左右,入院時(shí)空腹血糖7.8～16.8 mmol/L。

1.2 方法

22例GDM患者均給予胰島素泵持續(xù)皮下注射控制血糖,其中40%～50%設(shè)為基礎(chǔ)胰島素量,由泵持續(xù)24 h輸入皮下,50%～60%作為餐前大劑量,以后根據(jù)患者的血糖水平進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)住院期間聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生給予糖尿病飲食指導(dǎo),并指導(dǎo)運(yùn)動(dòng),接受糖尿病健康教育。每日檢測空腹血糖、餐后2 h血糖及睡前血糖共8段血糖。

1.3 結(jié)果

在胰島素泵的治療過程中,22例GDM患者經(jīng)胰島素泵皮下輸注胰島素空腹血糖達(dá)到4.0～7.2 mmol/L,血糖水平均明顯低于治療前,并更接近正常,同時(shí)也縮短了控制血糖于正常水平的時(shí)間,平均為3.1 d。全日胰島素總量較治療前減少,無1例發(fā)生低血糖,10～14 d后順利出院。出院后進(jìn)行跟蹤隨訪,并定期強(qiáng)化教育及嚴(yán)密監(jiān)測血糖,分娩時(shí),無新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒畸形發(fā)生,自然分娩16例,剖宮產(chǎn)6例,母兒結(jié)局良好。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理在疾病的治療中起著重要的、必不可少的作用[3]。GDM患者是糖尿病患者中的特殊群體,超過80%的患者在置泵前均有不同程度的心理負(fù)擔(dān),擔(dān)心損害胎兒、胰島素泵安置后產(chǎn)生不良反應(yīng)及生活不便、血糖控制不佳、藥物依賴等。這些情緒會引起一系列應(yīng)激反應(yīng),皮質(zhì)醇、生長激素等拮抗胰島素作用的激素分泌增加,導(dǎo)致血糖升高。針對以上問題,護(hù)理者向患者展現(xiàn)臨床有關(guān)胰島素泵對糖尿病患者強(qiáng)化治療的優(yōu)越性,講解安置胰島素泵的安全性與方便性,不會對胎兒造成傷害,講述并演示常見報(bào)警原因及應(yīng)急處理。通過交談及知識培訓(xùn),消除了患者的緊張和焦慮,從而使患者能夠較好地配合治療。

2.2 置泵前的教育

講解GDM 概念、病因、臨床特點(diǎn)、處理和預(yù)防等知識,使患者和家屬能夠?qū)膊∮幸欢ǖ恼J(rèn)識,告知患者糖尿病的治療包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物、教育、自我監(jiān)測等 5項(xiàng)內(nèi)容[4]。孕期通過綜合治療,可以健康順利分娩。

2.3 置泵前的護(hù)理

安置胰島素泵前分別監(jiān)測三餐前、三餐后、睡前22∶00血糖,以協(xié)助設(shè)定基礎(chǔ)量。安置前需患者沐浴更衣,保持皮膚清潔。檢查皮膚情況,如有皮膚病患者需治愈后才能安置,以防皮膚感染。將胰島素提前30 min置于室溫下,以免胰島素受熱產(chǎn)生氣泡,影響儲液管及輸注裝置排氣。

2.4 置泵時(shí)的護(hù)理

根據(jù)患者置泵前胰島素用量與血糖監(jiān)測結(jié)果設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前大劑量。耐心解釋,消除患者顧慮,囑咐患者平臥位,注射部位宜選擇腹部,避開臍帶周圍5 cm區(qū)域以及系腰帶處。隨著孕周的增加,至孕26周時(shí)因子宮不斷增大,皮下脂肪減少,在腹部安裝胰島素泵時(shí)可能由于孕婦皮下脂肪薄而導(dǎo)致腹內(nèi)胎兒受傷,此時(shí)應(yīng)選擇臀上部及上臂外側(cè)穿刺。操作時(shí)應(yīng)按照無菌操作技術(shù),消毒液消毒,排氣,左手捏起皮膚,右手將針尖迅速刺入皮下,將防水敷貼固定針柄,固定好以防脫落,也可防止洗澡時(shí)水沿管道進(jìn)入,將泵固定于患者方便處。告知患者勿牽拉管道,以免引起管道阻塞或針頭脫落。

2.5 置泵后的護(hù)理

置泵后嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化,每日監(jiān)測8個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖,分別為每日三餐前、三餐后2 h、睡前22:00血糖以及凌晨3:00的血糖。觀測血糖控制情況,在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)一步調(diào)節(jié)泵內(nèi)胰島素用量。每班檢查置泵部位、輸注軟管連接情況、胰島素剩余量及電池電量。如有紅腫、疼痛、滲液、滲血、針頭脫出及膠布過敏現(xiàn)象,及時(shí)更換輸注部位及膠布,一般5～7 d更換1次輸注軟管及針頭,不同注射部位之間應(yīng)相隔2～3 cm以上。輸注軟管如有堵塞、扭曲受壓,需重新固定。囑患者置泵后不要隨意按動(dòng)泵的功能鍵,需防水、防摔、防止導(dǎo)管滑脫、打結(jié)。聽到報(bào)警時(shí),及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

2.6 健康教育

介紹患者糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識。飲食治療是治療糖尿病的基本措施之一。GDM孕婦每日攝入量不應(yīng)限制過嚴(yán),最理想的飲食為既能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng),又不會引起饑餓性酮體的產(chǎn)生,不至于影響胎兒發(fā)育,又能嚴(yán)格限制碳水化合物含量不致引起高血糖[5]。聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定飲食計(jì)劃,膳食中限制總熱量,其中脂肪和油料占總熱量的20%～30%,碳水化合物占總熱量的55%～65%,蛋白質(zhì)不多于15%,應(yīng)多攝入富含纖維素食品,注意各種維生素、鐵、鈣、鉻、鋅、鎂的攝入。總之,飲食要多樣化。同時(shí)患者應(yīng)隨身攜帶一些食物,出現(xiàn)低血糖時(shí),應(yīng)監(jiān)測血糖后立即補(bǔ)充碳水化合物(如1杯脫脂牛奶,少量果汁,少量糖果)觀察30 min后再次監(jiān)測血糖。運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者重要的、不可或缺的治療手段之一[6]。GDM適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖,提高機(jī)體對胰島素的敏感性。在滿足孕婦與胎兒營養(yǎng)需求基礎(chǔ)上,進(jìn)行飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)量不宜過大,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜過長,一般20～30 min。應(yīng)選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如散步等,避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。先兆流產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采取運(yùn)動(dòng)療法。

2.7 注意孕期保健

妊娠期應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查,加強(qiáng)對孕婦的衛(wèi)生宣教,勤換洗,注意衛(wèi)生。因?yàn)檠歉呖墒寡獫{滲透壓增高而抑制白細(xì)胞的吞噬能力,降低對感染的抵抗力。另外由于血糖、尿糖濃度升高,有利于某些細(xì)菌生長,因而在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均易發(fā)生上呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)及皮膚感染[7]。

2.8 出院指導(dǎo)

GDM產(chǎn)后可痊愈,也可發(fā)展為終身糖尿病,飲食、運(yùn)動(dòng)、生理和心理均可影響血糖控制[8-9]。應(yīng)指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖的方法及胰島素的使用和注意事項(xiàng),定期內(nèi)分泌科及產(chǎn)科門診復(fù)查,監(jiān)測胎兒發(fā)育情況,以獲得滿意結(jié)局。

[1]錢宇寧(譯).糖尿病強(qiáng)化治療對胰島素依賴型糖尿病長期并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展的作用[J].中國糖尿病雜志,1994,2(1):58.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:787.

[3]樓青青,周小波,楊麗黎,等.高級臨床護(hù)士對糖尿病手術(shù)病人的干預(yù)及效果[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(10):737.

[4]陳亞梅,黃金.糖尿病患者依從性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2007,7(5):20.

[5]樓青青,楊麗黎,邵愛仙.行為改變與糖尿病[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(12):935.

[6]周多奇,龔莉.糖尿病運(yùn)動(dòng)療法及機(jī)制[J].安慶師范學(xué)院學(xué)報(bào),2006,12(3):107.

[7]劉繼萍.妊娠糖尿病患者孕期護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(4):116.

[8]余平芝.妊娠期糖尿病診治進(jìn)展[J].中國臨床保健雜志,2009,12(6):663.

[9]唐麗平.妊娠期糖尿病25例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(3):258.