(江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

微血管性心絞痛又稱心臟X綜合征,是一種具有典型勞力性心絞痛發(fā)作而冠狀動(dòng)脈造影正常的綜合征。在未經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影而診斷冠心病患者中有20%～30%實(shí)為微血管性心絞痛,其發(fā)病有逐年升高趨勢(shì),且發(fā)病機(jī)制不十分清楚。冠狀動(dòng)脈造影難顯示,心肌活檢不宜常規(guī)開(kāi)展,故缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用運(yùn)動(dòng)心電圖作為判斷患者心肌缺血的客觀指標(biāo),但易受許多因素影響。放射性核素心肌灌注顯像能反映心肌內(nèi)微循環(huán)血流灌注及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能,具有較高的靈敏度和特異性[1-2]。為探討心肌灌注顯像在微血管性心絞痛患者中的應(yīng)用價(jià)值,2008年3月～2009年6月本院運(yùn)用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的SPECT(Single Photon Emission Com puted Tomography)對(duì)42例微血管性心絞痛患者進(jìn)行心肌灌注顯像檢查并與運(yùn)動(dòng)心電圖進(jìn)行比較護(hù)理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

42例有心絞痛癥狀但冠狀動(dòng)脈造影正常的患者,其中男25例,年齡52～64歲,平均(58±6)歲;女17例,年齡42～58歲,平均(49±9)歲。患者均有典型勞力型心絞痛發(fā)作史,冠狀動(dòng)脈造影及左心功能正常,均排除冠狀動(dòng)脈痙攣、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病、心包炎等引起的心源性胸痛以及胸壁、胸膜、肺、食管病變和心臟神經(jīng)官能癥等引起的非心源性胸痛。

1.2 方法

所有患者在冠狀動(dòng)脈造影1周內(nèi)行運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)用運(yùn)動(dòng)心電圖檢查同時(shí)即行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像,次日行靜息心肌灌注顯像。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像:運(yùn)動(dòng)心電圖采取平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn),方法采用改良的Bruce方案,實(shí)驗(yàn)終止點(diǎn)為患者出現(xiàn)疲勞、胸痛,或心電圖示ST段壓低≥0.1 MV,運(yùn)動(dòng)后6 min連續(xù)心電監(jiān)測(cè),并于終止后 1、2、4、6 min時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期 R波為主導(dǎo),ST段水平或下斜型壓低0.1 MV以上為平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。在達(dá)到預(yù)期心率或其它實(shí)驗(yàn)終止指標(biāo)時(shí),靜脈注入99Tcm-M IBT 110 MBq,并維持血壓心率1 m in,注射60～90 min后應(yīng)用SPECT進(jìn)行圖像采集和分析,采集條件為雙探頭呈90°夾角 ,6°/楨,共1 6楨 ,陣距64×6 4,放大倍數(shù)1.45倍。判斷方法采用定性方法,以短軸、水平長(zhǎng)軸和垂直長(zhǎng)軸分析核素顯像在心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射稀疏或缺損。

靜息負(fù)荷心肌灌注顯像:于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像3 d內(nèi)完成,患者在靜息狀態(tài)下取平臥位,建立靜脈通道,用微量注射泵靜脈滴注腺苷注射液(沈陽(yáng)光大制藥廠生產(chǎn)),劑量為140μg/min,用藥6 m in,當(dāng)腺苷用約3m in時(shí)從另一靜脈通路注射靜脈注入99Tcm-MIBT 110 MBq,腺苷注射前、注射過(guò)程中、第3 min、注射終止時(shí)、注射終止后3m in分別記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,同時(shí)全程檢測(cè)血壓、心率變化及患者臨床癥狀。1～1.5 h后開(kāi)始圖像采集,圖像采集和負(fù)荷顯象同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像。如靜息顯像顯示原稀疏或缺損區(qū)可見(jiàn)放射性充填,表示患者存在心肌缺血亦可反映冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能下降。

藥物反應(yīng):分無(wú)反應(yīng)、輕微反應(yīng)(短暫胸悶、頭暈、頭痛、面部潮紅)和明顯反應(yīng)(發(fā)生心絞痛癥狀即心前區(qū)壓榨感、胸悶氣急、心悸、脈搏增快、面部潮紅或蒼白、出汗、煩躁等)[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),結(jié)果以SPSS 15.0數(shù)字軟件分析。

2 結(jié) 果

42例患者中有38例心肌顯像異常,心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者31例,其中運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性11例患者中心肌灌注顯像均陽(yáng)性,心肌灌注顯像陰性4例患者中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)則陽(yáng)性,心肌灌注顯像和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)心臟微血管病變靈敏度分別為90.4%(38/42)和73.8%(31/42),心肌灌注顯像對(duì)心臟微血管病變的靈敏度比運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)高(P<0.05),2者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度100%。注射腺苷藥物反應(yīng)42例中明顯反應(yīng)19例,輕微反應(yīng)18例,無(wú)反應(yīng)5例。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靈敏度為73.8%(31/42),負(fù)荷心肌灌注顯像試驗(yàn)靈敏度為90.4%(38/42),2種方法比較差異顯著(P<0.05)。

3 護(hù) 理

3.1 嚴(yán)格掌握禁忌證

嚴(yán)格掌握禁忌證是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。嚴(yán)重高血壓即收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒張壓>100mmHg,低血壓(收縮壓<12 kPa)、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心功能不全、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、嚴(yán)重室性心律失常、支氣管哮喘及慢性阻塞性呼吸道疾病的患者不宜使用此方法。

3.2 檢查前準(zhǔn)備

病史治療情況:簡(jiǎn)單介紹腺苷負(fù)荷試驗(yàn)檢查的意義?；颊咴囼?yàn)前停服擴(kuò)血管藥物、受體阻滯劑、鈣拮抗劑至少 48 h,停服潘生丁、茶堿類(lèi)藥物、甲基黃嘌呤藥物24 h,檢查當(dāng)日忌服咖啡、巧克力、茶等刺激性食物。備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、抗心律失常藥等搶救器件和物品?；颊邞?yīng)保證睡眠充足、心情平穩(wěn)避免勞累緊張和刺激,檢查當(dāng)日給予清淡飲食不宜過(guò)飽。

3.3 心理護(hù)理

為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的治療環(huán)境,熱情接待,耐心解答做好心理護(hù)理,讓患者了解檢查程序和基本原理,滿足其探究心理。緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)能加重藥物反應(yīng)程度,心理壓力越大反應(yīng)癥狀越明顯[4-5]。對(duì)部分有緊張、焦慮、恐懼心理的患者應(yīng)耐心細(xì)致地做好解釋工作,說(shuō)明此檢查是無(wú)創(chuàng)傷性的,安全可靠,以消除其負(fù)性心理反應(yīng)。

3.4 用藥護(hù)理

測(cè)量患者體重、血壓、脈搏,準(zhǔn)確計(jì)算給藥劑量。藥物注射過(guò)程中要遵守操作規(guī)程,嚴(yán)格無(wú)菌操作原則,防止藥物外滲,并盡可能避免和減少放射性照射和污染。

觀察與處理:連接心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)心電圖的變化,觀察藥物的反應(yīng)情況,出現(xiàn)心絞痛時(shí)立即靜脈注射氨茶堿0.125 g,1～3 m in可迅速緩解。發(fā)生心律失常.心房或心室纖顫等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)予立即搶救。

用藥后護(hù)理:注射完畢,待患者藥物反應(yīng)癥狀消失,心律、血壓、心電圖正常后停止靜脈輸液,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),切忌劇烈運(yùn)動(dòng),避免再次加重心臟負(fù)擔(dān)。給藥后30min需喝杯牛奶或多脂肪餐以促進(jìn)膽囊收縮,排泄膽汁利于心肌顯像。

嚴(yán)重并發(fā)癥處理:注射腺苷可誘發(fā)心律失常、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥。給藥時(shí)重點(diǎn)觀察心電圖變化,發(fā)生心律失常時(shí)應(yīng)立即平臥吸氧,遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿0.125 g、利多卡因100mg或心律平35mg,給予靜脈滴注5%葡萄糖加利多卡因200 mg維持,出現(xiàn)室顫時(shí)進(jìn)行電除顫[6-7]。癥狀緩解、病情穩(wěn)定后用平車(chē)送至病房觀察,本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

檢查結(jié)束后應(yīng)囑患者多飲水,多排尿,促進(jìn)體內(nèi)藥物加速排出。

[1] ISKANDRIANA S,HEO J,NGUYEN T,et al.Assessment of coronary artery diseaseusing singlephoton emission computed tomography with thallium-201during adenosine-induced coronary hyperem ia[J].Am JCardiol,1991,67:1190.

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