(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院護理部,江蘇昆山,215300)

隨著生活水平的提高,我國冠心病的發(fā)病率和病死率日益增長[1],迫切需要有效的冠心病防治和治療策略。最近10年來,冠心病的防治取得了重大進展,降脂和降壓的大型臨床試驗,以及大規(guī)模流行病學(xué)的研究,如The Prospective Cardiovascular Munster Study,PROCAM,Munster Heart Study和Framingham心臟研究得出結(jié)論,即個體患冠心病的危險或發(fā)生冠心病的概率取決于多個危險因素的協(xié)同作用,很少由單一危險因素決定[2-4]。要實行對冠心病的綜合防治必須首先進行整體危險的評估,再據(jù)此進行特異的和個體的預(yù)防措施。

1 冠心病的危險因素和整體危險的概念

冠心病危險因素的確定,必須合乎以下標準:①進行了前瞻性研究,其因素與冠心病的發(fā)病具有因果時間順序,危險因素早于疾病;②相關(guān)性的不同研究應(yīng)一致;③相關(guān)性是獨立的、分級別的和連續(xù)的,疾病發(fā)病率隨著危險因素水平增加而增高;④存在危險因素對促使疾病發(fā)生的可信機制;⑤對危險因素進行干預(yù)的臨床對照研究可以降低疾病的發(fā)病率。

高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖尿病和少運動是冠心病的重要危險因素,在人群中普遍存在,可以通過針對性的健康教育和藥物治療加以防治,以減少冠心病的發(fā)生和發(fā)展[5-7]。另外,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),血漿甘油三脂、脂蛋白a(LPa)、纖維蛋白原水平增高與冠心病危險因素密切相關(guān)。這些均在提前發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上可以通過藥物來控制。

冠心病通常是由2個或2個以上危險因素的協(xié)同作用發(fā)病[8-10],因此在計算某人冠心病的發(fā)生概率時不能僅考慮單個危險因素的作用,而必須考慮對冠心病發(fā)病起獨立作用的所有危險因素的總和,這就是整體危險(global risk)的概念。

心血管的發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結(jié)果,“整體危險評估”的概念已為全球心血管疾病預(yù)防和控制專家認同[11]。如何根據(jù)各種危險因素來綜合評估個體未來發(fā)生心血管病的絕對危險,以便對處于不同危險度等級的患者分別進行不同力度的干預(yù)。

2 冠心病的整體危險性評估的方法

冠心病的危險性評估包括定量評估(明斯特心臟研究的PROCAM 公式)、定性評估、《美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防程序指南》(1999年,第3版)的冠心病危險性分級標準。

定性方法在臨床上簡便易行,分級方法是根據(jù)患者存在危險因素的數(shù)目、嚴重程度及危險相關(guān)信息進行分級,如年齡、性別、吸煙史、血脂高低、有無糖尿病等。冠心病的危險因素分為輕度、中度、高度危險3個級別。

2.1 輕度危險

輕度危險存在一種危險因素的中度改變,如中年人血漿總膽固醇水平5.2～7.8mmol/L,而無其他危險因素;或總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值(TC/HDL-C)為 4～5;或吸煙 10支/d,無其他危險因素;或者包括9個危險因素的PRACAM危險定量評估,中年人發(fā)生冠心病事件的危險為每年0.3%。

2.2 中度危險

中度危險在某一危險因素的危險改變,如中年人吸煙20支/d,或存在2種危險因素中等程度的改變,如中年人血漿總膽固醇水平5.2～7.8 mmol/L和血漿HDL-C低于1.04mmol/L或肥胖;或1型或2型糖尿病,無大血管并發(fā)癥;或PROCAM危險定量評估位于第4位分數(shù)。中年人每年發(fā)生冠心病事件的危險為0.7%。

2.3 高度危險

高度危險有心肌梗死病史,或存在冠狀動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化、外周動脈粥樣硬化的客觀依據(jù);或存在3種或3種以上危險因素,如中度高血壓、血漿膽固醇水平5.2～7.8mmol/L和吸煙10支/d;或者存在2種危險程度且程度嚴重,如血漿膽固醇大于7.8 mmol/L和吸煙超過20支/d;或有遺傳性高脂血癥,如家族性高膽固醇血癥或2型高脂血癥;或1型或2型糖尿病,有大血管并發(fā)癥,或PROCAM危險定量評估位于第5分位數(shù),中年人發(fā)生冠心病事件的危險每年約為2.3%。

近年來,Framingham研究及PROCAM心臟研究都已提出了冠心病危險因素綜合評估的數(shù)學(xué)模型,對危險因素進行了量化,并根據(jù)多元回歸分析推導(dǎo)出計算公式,為冠心病的一級預(yù)防及危險因素的調(diào)整治療提供了較為精確的指導(dǎo)公式,從而能對冠心病危險因素的評估進行準確、科學(xué)的定量計算。該法是目前眾多方法中最科學(xué)、最有前景的評估手段。其優(yōu)點是對眾多的危險因素都涉及到,且同時考慮到各危險因素的協(xié)同作用。所以,能更準確地反應(yīng)患者的實際情況,臨床應(yīng)用的價值更大。國內(nèi)外已有機構(gòu)將冠心病危險因素綜合評估的數(shù)學(xué)模型進行計算機編程,制作出軟件,快速而準確地計算出某對象在某一時期內(nèi)患冠心病的可能性,既能避免復(fù)雜繁瑣的手工運算、節(jié)約人力資源,同時還可得到準確的預(yù)測結(jié)果。缺點是要求有電腦配置,基層部門難以達到。[軟件見 http://www.cbdtaskforce.com(在線計算);http://www.Chinalipid.com(冠心病危險因素量表程序,可下載)]

3 討 論

通過對患者進行冠心病整體危險性評估,可以:①及時發(fā)現(xiàn)高危患者,給予緊急干預(yù)和治療;②使患者服從和配合調(diào)整危險因素的治療;③根據(jù)整體危險性評估明確危險因素的強度,以便在冠心病一級和二級預(yù)防中達到理想的花費-效益比,節(jié)省衛(wèi)生資源。比如強化降脂治療中生活方式改良和降脂藥物治療都是建立在整體危險性評估基礎(chǔ)上的。國外許多健康指南[12-13],如美國心臟學(xué)會(AHA),都采用整體危險評估來確定在何種危險因素水平考慮降膽固醇及降壓等治療,為冠心病的社會預(yù)防和臨床防治制定了一系列標準。

因此護士對患者進行整體危險性評估,針對患者的危險因素進行護理干預(yù),可讓患者了解自己的血壓水平、低密度膽固醇水平及10年內(nèi)患冠心病和心臟事件的危險性。這樣才能有效抑制冠心病發(fā)病率和病死率巨增的勢頭,以最小的投資獲得最大的健康效益。

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