居興云

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇海安,226600)

Cushing潰瘍(庫興氏潰瘍)是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥,病死率及致殘率極高,發(fā)生率為20%～66%,病死率高達(dá)57.1%,且出血量與損傷程度呈正比關(guān)系。經(jīng)久不愈的胃黏膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌毒素不斷侵入最后失控,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。作者對(duì)本院65例重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)等護(hù)理干預(yù),Cushing潰瘍的發(fā)生率明顯下降,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2006年7月～2008年12月因重型顱腦損傷收治本院的65例患者,年齡18～79歲,平均55.4歲。入院時(shí)全部呈昏迷狀態(tài),格拉斯哥(GCS)評(píng)分≤8分,符合重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)。其中急性顱內(nèi)血腫33例,廣泛腦挫裂傷6例,原發(fā)性腦干損傷26例。所有患者入院前均無消化道潰瘍及上消化道出血史。剔除入院3d內(nèi)死亡及原有胃腸道手術(shù)病史者。

結(jié)果:65例患者中,發(fā)生Cushing潰瘍者10例,發(fā)生率15.3%。死亡27例,病死率41.5%。

2 護(hù) 理

2.1 病情監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)護(hù):密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,觀察患者意識(shí)障礙程度及尿量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者Cushing潰瘍的早期癥狀如心率快、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少、皮膚濕冷、腸鳴音強(qiáng)而多、面色口唇蒼白、呃逆頻繁、煩躁不安、突然嘔血、胃管內(nèi)抽出大量咖啡樣液體、柏油樣便、血尿素氮高、血紅蛋白低等?；杳曰颊吒共颗蚵?、脹氣、腸鳴音的次數(shù)增多。意識(shí)轉(zhuǎn)清的患者,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,面色蒼白癥狀,應(yīng)警惕為Cushing潰瘍的發(fā)生,即用胃管抽吸胃液,觀察其顏色并做胃酸測(cè)定和大便隱血試驗(yàn)為診斷提供依據(jù)。準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)、時(shí)間、性狀及量,有異常反應(yīng),及時(shí)留取標(biāo)本送檢。對(duì)Cushing潰瘍大出血患者停止腸內(nèi)營養(yǎng),并進(jìn)行出血量的監(jiān)測(cè)。出血量的估計(jì)判斷主要以排便、嘔血、周圍循環(huán)的狀態(tài)為依據(jù)。出血量5～10 mL/d,大便隱血試驗(yàn)陽性;50～100 mL/d會(huì)出現(xiàn)黑便;250～300 mL胃內(nèi)出血可引起嘔血;400～500 mL可引起全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等癥狀;>1 000mL可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

2.2 預(yù)防出血

重型顱腦損傷患者 Cushing潰瘍易導(dǎo)致出血,常發(fā)生在損傷后4～6 d。有文獻(xiàn)報(bào)道:48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng),既能保護(hù)胃腸黏膜、中和胃酸、減輕潰瘍,又能補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì),減輕負(fù)氮平衡,增強(qiáng)患者抵抗力,預(yù)防感染[2-4]?；颊呷朐?4 h內(nèi)常規(guī)胃管留置,早期予鼻飼飲食。使用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑奧美拉唑、西米替丁等,少用或停用糖皮質(zhì)激素,以減少胃酸分泌,稀釋胃液,降低胃內(nèi)pH值,防止出血發(fā)生。

2.3 胃管留置護(hù)理

胃管留置后妥善固定,防止滑脫,隨時(shí)檢查是否在胃內(nèi)[5-6]。在病情允許的情況下抬高患者床頭30°注入飲食,鼻飼后30 min內(nèi)不翻身和吸痰。注意檢查胃殘留量,胃殘留量大于150 mL時(shí),暫停1～2次注食。出現(xiàn)嗆咳、呃逆或清除呼吸道分泌物時(shí),暫停注入。如發(fā)生誤吸,立即停止鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,吸除氣道內(nèi)異物,并抽吸胃內(nèi)容物,防止胃內(nèi)容物進(jìn)一步反流而加重窒息[7-8]。由于不經(jīng)口進(jìn)食,需特別重視患者口腔衛(wèi)生,以防真菌感染。大量出血的患者口腔內(nèi)有陳舊性血液存留,并有腥臭味,細(xì)菌極易繁殖。因此用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理2次/d,或呋喃西林清潔口腔,以消除口臭、預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生。腹脹、腹瀉常發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)初期,胃管注入者予以少量多次、從低濃度、低速度開始,溫度接近或略低于體溫,逐漸至患者適應(yīng)耐受為止,以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。

2.4 出血護(hù)理

胃液隱血試驗(yàn)陽性,為輕度出血;胃管內(nèi)抽出咖啡色液體或有柏油樣便但血壓平穩(wěn)為中度出血;重度出血者有嘔血、便血、血壓下降,這些便可判斷為Cushing潰瘍發(fā)生[9-10]。出血急性期絕對(duì)臥床,頭偏向一側(cè),避免躁動(dòng),防止嘔血時(shí)造成窒息,及時(shí)清除呼吸道分泌物,行胃腸減壓,清除胃內(nèi)積血,經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶及云南白藥,靜脈注射立止血,輸入紅細(xì)胞懸液或全血等補(bǔ)充血容量[11-12]。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化,根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和脫水劑的使用時(shí)機(jī)。

3 討 論

重型顱腦損傷患者發(fā)生Cushing潰瘍的機(jī)制為:①在重型顱腦損傷應(yīng)激狀態(tài)下,可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng),使胃黏膜血管痙攣收縮,血流量減少及黏膜下動(dòng)靜脈短路開放,使黏膜缺血缺氧加重而損害胃黏膜屏障,導(dǎo)致胃黏膜上皮損害發(fā)生糜爛、出血;②顱腦損傷后刺激副交感或抑制交感中樞,引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加,促使和加重胃黏膜屏障的損害;③顱腦損傷后可激活外源性凝血系統(tǒng),凝血機(jī)制的異常在上消化道出血的發(fā)生中起一定作用;④常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療,可損害胃黏膜屏障,易造成胃黏膜糜爛出血;⑤下丘腦或/和垂體的直接或間接損害,引起內(nèi)分泌功能紊亂,并使生長抑素對(duì)胃泌素調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂,胃泌素的增高可以導(dǎo)致胃酸分泌增加,促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的形成。

護(hù)理干預(yù)的理論基礎(chǔ)是嚴(yán)密監(jiān)測(cè),了解病情動(dòng)態(tài)變化。重型顱腦損傷后,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂,胃腸內(nèi)早期營養(yǎng)可改善胃腸粘膜的血液循環(huán),稀釋和緩沖胃酸,提高胃液的PH值,保護(hù)胃粘膜屏障的完整性[13-14]。此外,腸內(nèi)營養(yǎng)可通過全胃腸缺乏的谷胺酰胺和膳食纖維吸收,為胃粘膜修復(fù)及體內(nèi)重要成分的合成提供底物,增加機(jī)體的免疫功能[15-16]?；颊哂袊I吐和胃排空延遲等胃腸功能抑制現(xiàn)象及Cushing潰瘍出血時(shí)暫停胃腸營養(yǎng),以免加重嘔吐誤吸,誤吸者及時(shí)吸除呼吸道分泌物避免肺部感染,胃內(nèi)及全身應(yīng)用止血?jiǎng)┍M快控制出血。

針對(duì)Cushing潰瘍出血形成機(jī)制,采取積極的護(hù)理干預(yù),有利于降低重型顱腦損傷患者并發(fā)Cushing潰瘍發(fā)生率,對(duì)已經(jīng)并發(fā)潰瘍出血患者,實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化護(hù)理措施更為重要,有利于縮短出血時(shí)間、減少出血量、降低病死率、改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。

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