劉建雄，夏建龍 ，謝 林

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029； 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210028）

腰椎間盤突出癥為常見病、多發(fā)病，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、療效好等優(yōu)點，目前已成為脊柱外科發(fā)展的方向。本文對微創(chuàng)治療進展綜述如下。

1 經(jīng)皮技術(shù)

1.1 經(jīng)皮椎間盤內(nèi)電熱療法

本方法適用于持續(xù)性腰痛6個月以上、保守治療無效、直腿抬高試驗陰性、MRI未顯示神經(jīng)根壓迫、椎間盤造影示誘發(fā)疼痛加重的椎間盤內(nèi)破裂型椎間盤源性腰痛。在操作中導(dǎo)管常不能穿過后部纖維環(huán)中線至同側(cè)纖維環(huán)后部，此時同側(cè)纖維環(huán)后部成為熱療的“盲區(qū)”。 Narvani A A 等［1］介紹了“豬尾”技術(shù)，沿導(dǎo)管長軸旋轉(zhuǎn)180°將導(dǎo)管頭指向纖維環(huán)前部，熱阻絲接觸前部纖維環(huán)后即折返至同側(cè)纖維環(huán)后部，從而解決了“盲區(qū)”問題。其原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺［2］。椎間盤是一個相對無血管分布的組織，在治療過程中可以對其不間斷施加熱能，通過椎間盤外的腦脊液循環(huán)及椎體血循環(huán)帶走多余的熱量，以避免損傷外側(cè)的神經(jīng)根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生［3］。同時，膠原組織的固縮及纖維環(huán)的封閉增強了椎間盤的牢固性及腰椎的穩(wěn)定性，緩解了病變椎間盤所受到的壓力，有助于消除疼痛癥狀。Cohen S P等［4］報道32例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間盤內(nèi)電熱療法治療術(shù)后9個月隨訪疼痛明顯緩解。由于這項技術(shù)開展時間不長，其遠期療效還在進一步觀察研究之中。

1.2 經(jīng)皮化學溶核術(shù)

1964年，Smith首次將木瓜凝乳蛋白酶用于臨床治療腰椎間盤突出癥。隨后，髓核化學溶解（尤其是膠原酶）治療腰椎間盤突出癥在臨床得以廣泛使用。對于化學溶核術(shù)與其他方法治療椎間盤突出癥比較是否具有優(yōu)越性，目前仍存有爭議。Kuh S U等［5］報道經(jīng)皮化學溶核術(shù)、微創(chuàng)外科椎間盤切除術(shù)、后路椎間盤（植骨）融合術(shù)治療椎間盤突出癥，療效滿意率分別為91%、95%、89%。腰背部麻木是化學溶核術(shù)最常見的副反應(yīng)，最嚴重的并發(fā)癥是將蛋白酶誤注入椎管內(nèi)引起截癱?；瘜W溶核術(shù)能否在臨床上得以推廣應(yīng)用，尚需要進一步在臨床實踐中驗證。

1.3 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)

國外較大樣本資料統(tǒng)計，經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥總有效率為68%～80%［6-8］。 金鐘等［9］應(yīng)用CT引導(dǎo)在椎間盤內(nèi)、盤外注射臭氧治療腰椎間盤突出癥92例，3個月后，優(yōu)良率93.5%，92例患者178個椎間盤在CT引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功率為100%，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)硬膜囊、大血管及腸管損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。其原理：Bocci V等［10］認為臭氧治療腰椎間盤突出癥鎮(zhèn)痛的機制是抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用，類似于“化學針灸”的作用機制。通過臭氧使髓核細胞變性、壞死，基質(zhì)纖維化，從而使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核的體積縮小，固縮，解除對神經(jīng)根的壓迫。

1.4 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）

自 1975年 Hijikata S［11］首次報道 PLD并獲得滿意療效后，其損傷小，痛苦輕、恢復(fù)快等特點，為治療腰椎間盤突出癥開辟了新的途徑。此方法包括經(jīng)皮手動腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）和經(jīng)皮自動腰椎間盤摘除術(shù)（APLD）。其通過后外側(cè)入路進入椎間盤，在纖維環(huán)上鉆孔、開窗，摘除部分髓核，降低椎間盤內(nèi)壓力，緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，達到治療目的。但臨床結(jié)果顯示大多數(shù)突出椎間盤并無明顯回縮，部分病人臨床癥狀改善不明顯［12］。1985 年，Onik G［13］研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器，將PLD改進為APLD。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕對神經(jīng)根及椎間盤痛覺感受器的刺激。其適應(yīng)證較窄，只適合于治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis A等［14］報道APLD治療506例腰椎間盤突出癥，獲得滿意療效，與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術(shù)相比，住院時間短，手術(shù)風險小，即使手術(shù)未獲成功，也沒有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。

1.5 經(jīng)皮穿刺椎間盤減壓術(shù)

現(xiàn)在經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)包括激光減壓和射頻消融減壓。原理是利用激光脈沖或等離子射頻燒灼髓核組織，直至椎間盤組織不再回縮，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，解除椎間盤組織對神經(jīng)根及脊髓壓迫刺激，達到治療目的。1987 年，Choy D S 等［15］最先報道用激光治療腰椎間盤突出獲得滿意療效。此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，手術(shù)優(yōu)良率達 70%～87%。Tassi G P［16］報道 92 例椎間盤突出癥患者行此手術(shù)，手術(shù)優(yōu)良率達89.3%。張年春等［17］對28例行等離子射頻消融的患者進行了隨訪，結(jié)果總體治療成功率82.1%，平均住院時間7.6 d。經(jīng)皮激光和等離子治療椎間盤突出技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚，其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性。

2 顯微鏡技術(shù)

顯微鏡技術(shù)用C臂X線機定位擬手術(shù)節(jié)段棘突，定位準確后根據(jù)游離間盤所在位置和方向確定手術(shù)切口，長度一般為2 cm～3 cm，切開皮膚、筋膜后，采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械牽開顯露術(shù)野，鈍性分離椎旁肌，顯露手術(shù)節(jié)段椎板間隙。安置顯微鏡，在放大4～8倍的視野下清除椎板外組織，沿椎板間隙進入，顯露游離至椎管內(nèi)的髓核組織。術(shù)中硬膜外靜脈叢較易出血，可壓迫止血，明確的出血點可采用滴水雙極電凝止血，不可盲目電凝。保護神經(jīng)根與硬脊膜，髓核鉗鉗夾游離髓核后緩慢搖拽完整摘除游離髓核。劉璞等［18］用腰椎后正中入路顯微鏡下微創(chuàng)治療游離型腰椎間盤突出癥，36例患者手術(shù)后滿意程度優(yōu) 25 例（69.4%），良 8 例（22.2%），可 3 例（8.4%）。髓核鉗咬除間盤時注意深度控制，防止穿透前縱韌帶損傷腹腔內(nèi)血管［19］。

3 內(nèi)窺鏡技術(shù)

3.1 腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)

Obenchain T G于1991年首次報道1例腰椎前路腹腔鏡下 L5～S1椎間盤切除術(shù)［20］，其優(yōu)點是避免了硬脊膜和神經(jīng)根損傷，不產(chǎn)生硬膜外瘢痕，不需要向腹腔內(nèi)注入二氧化碳，不進行大血管和腹下叢附近的分離切割，降低了內(nèi)臟、大血管和腹下叢損傷的可能性。Bezawa A等［21］認為采用腹腔鏡下腹膜后側(cè)方入路可處理L1～S1節(jié)段的極外側(cè)型腰椎間盤突出、神經(jīng)根管減壓，尤其適用于L5～S1節(jié)段。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)

1986 年，Schreiber A 等［22］將關(guān)節(jié)鏡引入經(jīng)皮髓核切除術(shù)，采用“雙門”入路，一人切除椎間盤，而另一人在內(nèi)窺鏡下監(jiān)測手術(shù)過程。1993年，Mayer和Brock采用可成角內(nèi)鏡及可屈式器械的改良經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了與開放手術(shù)相同的療效。Mathews和Ditsworth描述了“單門”的內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路，通道直徑6 mm，通過后外側(cè)經(jīng)椎間孔到達硬膜外間隙，適于治療極外側(cè)型椎間盤突出，也可用于椎管內(nèi)椎間盤突出、再突出、椎間孔成形、側(cè)隱窩擴大。Yeung A T 等［23］報道了包括 L5～S1節(jié)段的 307 例后外側(cè)內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，平均隨訪19個月，問卷滿意率89.2%，并發(fā)癥率3.5%。本方法術(shù)中需要交替使用內(nèi)鏡和操作器械，不能直視下同步完成操作，視野和椎間孔的狹小及較陡的操作學習曲線等限制了它的普及。

3.3 后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（MED）

自從1997年Smith M等［24］首次報道應(yīng)用后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥并取得較好療效以來，由于其較之常規(guī)開放手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，逐漸在國內(nèi)外許多醫(yī)院開展起來。Perez-Cruet M J等［25］對150名腰椎間盤突出患者采用MED手術(shù)方式治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)后效果采用Macnab標準，優(yōu)77%，良17%，中17%，差3%。30例患者的手術(shù)時間減少到75 min，平均住院137.7 h，平均17 d恢復(fù)正常工作及生活。黃建明等［26］采用MED治療腰椎間盤突出癥33例，對照術(shù)前、術(shù)后情況，根據(jù)功能評價（Oswestry Disability Index）和Macnab腰椎評價標準，觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、創(chuàng)口大小等指標，平均隨訪時間7.5個月。33例術(shù)后6小時開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后平均6 d下地活動，平均住院時間8 d，平均14 d生活自理，平均25 d恢復(fù)工作，優(yōu)良率達93.9%。

3.4 全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)

本設(shè)備剛剛興起不到幾年時間，在我國更是很少，本設(shè)備治療腰椎間盤突出癥有更多的優(yōu)勢。Ruetten S等［27］將全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)做了比較，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式的治療結(jié)果相近，而全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)背痛、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)傷、恢復(fù)時間都有明顯優(yōu)勢。Ruetten S等［28］對463例極外側(cè)腰椎間盤突出的患者實行全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)，結(jié)果顯示81%患者腰腿痛的癥狀消失，14%患者偶有疼痛，沒有癥狀加重的患者。Ruetten S等［29］還對全內(nèi)窺鏡治療椎間盤手術(shù)做了擴展，用于頸椎間盤突出癥也獲得明顯的效果。87.4%的患者上肢疼痛的癥狀消失，9.2%的患者偶有疼痛，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，治療相關(guān)沒有差異，但全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)有明顯的優(yōu)勢且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)在現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方法中具有明顯的優(yōu)勢。全內(nèi)窺鏡下的優(yōu)點在于切口小，對組織的損傷有限，手術(shù)視野內(nèi)照明效果好，操作簡便，對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞能比較徹底地解決神經(jīng)根壓迫，同時能避免傷及神經(jīng)根和硬膜囊，術(shù)后患者身體恢復(fù)快。臨床上已考慮行椎間盤髓核摘除術(shù)具有該術(shù)式明確的手術(shù)指征，患者年齡一般在50歲以下。相對手術(shù)禁忌證包括：間歇性跛行為主，典型腰椎管狹窄表現(xiàn)、癥狀與查體不相符合、經(jīng)CT、MRI證實有發(fā)育性、退變性、增生性椎管狹窄，嚴重鈣化、骨化者。全內(nèi)窺鏡下術(shù)中操作應(yīng)注意定位時定位器的兩腳必須重疊，并且位于椎間隙內(nèi)；務(wù)必將手術(shù)套管中的軟組織清理干凈，否則影響術(shù)野，再清理困難；充分重視術(shù)中出血，出血部位若在椎板外，可直接電凝，若在椎管內(nèi)，應(yīng)準確快速地用雙極電凝或用等離子射頻止血；充分顯示神經(jīng)后，要防止硬膜囊撕裂。雖然至今尚缺乏長期隨訪結(jié)果，但從手術(shù)經(jīng)驗來看，是一種值得推廣的內(nèi)鏡手術(shù)方式。

4 結(jié)語

微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域已取得令人矚目的成就，從某種意義上說它代表了當今外科發(fā)展的趨勢。微創(chuàng)脊柱技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，治療費用低，安全有效，不影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后無明顯疤痕或粘連形成而倍受廣大醫(yī)生及患者的青睞。全內(nèi)窺鏡作為微創(chuàng)脊柱外科的新技術(shù)更是在治療腰椎間盤突出癥及相關(guān)的神經(jīng)根病方面取得了令人滿意的效果。我們有理由相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累及手術(shù)器械的不斷完善，其手術(shù)適應(yīng)癥將繼續(xù)拓展，未來在全內(nèi)窺鏡下治療疾病的范圍將更加寬廣。

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