劉汝專，趙華橋

（廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530000）

橈骨下端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折［1］。多為間接暴力引起，根據(jù)受傷機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)面骨折。橈骨下端骨折以中老年人最常見，跌倒時，手部著地，外力向上傳導(dǎo)，即可發(fā)生橈骨下端骨折。臨床上手法復(fù)位橈骨下端骨折易造成關(guān)節(jié)面塌陷，致關(guān)節(jié)功能較差。近年來，我們采用手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨下端骨折84例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例病例均為我院門診和住院患者，其中男21例，女63例；伸直型骨折55例，屈曲型骨折11例，關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)面骨折18例，病程最長10 d，以中老年人最常見，且有明顯外傷史。

1.2 診斷標準

跌倒時手掌著地，傷后局部疼痛腫脹，甚至可出現(xiàn)典型畸形姿勢。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。X線拍片可見橈骨下端骨折，有屈曲型、伸直型，也有骨折伴關(guān)節(jié)面脫位型等。

2 治療方法

2.1 復(fù)位方法

復(fù)位前一部分患者可先在患肢作臂叢麻醉，部分患者可在骨折斷端作局部麻醉。兩個助手持續(xù)牽引，一助手一手握住患者患肢拇指，另一手握住其余四指，沿前臂縱軸向遠端牽引；另一助手握住肘上方作相反牽引。術(shù)者雙手握住患者腕部，拇指壓住骨折遠端向遠側(cè)推擠；2至5指頂住骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角。伸直型骨折兩拇指放在背側(cè)向掌側(cè)推擠，屈曲型骨折與此相反，2至5指頂住骨折近端，兩拇指放在掌側(cè)向背側(cè)推擠。遠端助手牽引時一定要在牽引力下掌曲、背伸，然后根據(jù)骨折是尺偏還是橈偏做相反方向擠壓。

2.2 牽引力度

牽引時兩個助手牽引力道必須由小到大，緩慢持續(xù)牽引，聽到骨折端有響聲時需維持牽引3 min～5 min術(shù)者才開始復(fù)位。術(shù)者復(fù)位時助手也要持續(xù)用力牽引，隨著術(shù)者掌曲、背伸，不能松弛和懈怠。復(fù)位后，采用手模心會的手法復(fù)位原則，適當調(diào)整。

2.3 小夾板固定

手法復(fù)位后，兩個助手不能松手，必須用力持續(xù)牽引，直到用超腕小夾板中立位固定好后才能松手。由于患者骨折后骨折斷端充血水腫，所以要隨時調(diào)整小夾板松緊度，保持小夾板松緊適度，調(diào)緊系帶后以系帶移動一拇指為宜。在骨折手法復(fù)位3 d后需復(fù)查X片1次，7 d～10 d內(nèi)再復(fù)查1次，1個月、2個月、3個月后各復(fù)查1次。

2.4 功能鍛煉

手法復(fù)位后，患者需加強功能鍛煉，如果不行功能鍛煉，手腕關(guān)節(jié)面會僵硬、粘連，不能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。行關(guān)節(jié)功能鍛煉必須注意以下幾點：在手法復(fù)位后1 w～4 w內(nèi)，不能活動腕關(guān)節(jié)，但必須活動各手指關(guān)節(jié)，如果活動腕關(guān)節(jié)會造成關(guān)節(jié)面塌陷，影響關(guān)節(jié)功能。待4 w～6 w后腕關(guān)節(jié)腫脹消退，關(guān)節(jié)穩(wěn)定后才能加強腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。小孩手法復(fù)位1 w～2 w后即可活動腕關(guān)節(jié)，加強腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。另外，在恢復(fù)期內(nèi)，要隨時指導(dǎo)、敦促患者功能鍛煉，檢查患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準

手法復(fù)位后3個月對患者的腕關(guān)節(jié)功能進行評分。根據(jù) PRWE 腕關(guān)節(jié)評分表［2］，其中優(yōu) 0～10分，良11～20分，可21～35分，差35分以上。

3.2 療效觀察

本組84例經(jīng)上述方法治療，手法復(fù)位后3個月對患者的腕關(guān)節(jié)功能進行評分，優(yōu)43例，良28例，可11例，差2例，總有效率為97.62%。

4 體 會

橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角（10°～15°）和尺傾角（20°～25°）［2］。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動的解剖學基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠1 cm～1.5 cm，尺、橈骨下端共同與腕骨近側(cè)形成腕關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)是臨床最靈活的關(guān)節(jié)，橈骨下端骨折是臨床上最易見的骨折之一，若治療不及時或治療不當，會造成橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能差。腕關(guān)節(jié)有很多肌腱的附著點，如果牽引力道一會兒緊一會兒松就會導(dǎo)致橈骨遠端粉碎骨折塊因為肌腱的牽拉波及關(guān)節(jié)面，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，愈合后關(guān)節(jié)功能較差甚至患關(guān)節(jié)炎。臨床上如果復(fù)位時助手牽引力道太大會造成斷端分離，力道太小會造成斷端重疊，都會使掌傾角或尺傾角超過正常范圍。在早期，由于骨折斷端不穩(wěn)，調(diào)整松緊度時必須有兩個助手持續(xù)牽引，待小夾板固定好后才能松手，這個階段成人需持續(xù)2 w左右，小孩可持續(xù)1 w左右。我們常?？吹揭恍┎∪岁P(guān)節(jié)位置很好，但關(guān)節(jié)活動很僵硬，功能較差，造成這種情況是因為一些醫(yī)生只負責患者患肢手法復(fù)位，沒有指導(dǎo)和敦促患者加強患肢功能鍛煉。

應(yīng)該指出，橈骨遠端開放性骨折創(chuàng)口尚未愈合或造成骨與關(guān)節(jié)感染，不宜行手法復(fù)位小夾板固定。如果橈骨遠端骨折手法復(fù)位效果欠佳需要行切開復(fù)位內(nèi)固定，就不宜強求手法復(fù)位，而耽誤患者最佳手術(shù)時間及影響患者生活質(zhì)量。

［1］吳在德.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：845-848.

［2］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科療效評價標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：53-54.