門九章,李孝波
(1.山西中醫(yī)學(xué)院,山西 太原 030024; 2.湖北中醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430065)
自50年代辨證論治被確定為中醫(yī)學(xué)的兩大特色之一以來(lái),“證”作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論關(guān)鍵問(wèn)題與臨床思維的核心對(duì)象,對(duì)證的研究一直是準(zhǔn)確理解中醫(yī)學(xué)的核心所在。目前,雖然學(xué)術(shù)界提出了多種研究思路與目標(biāo),在“證”實(shí)質(zhì)的研究、證候診斷規(guī)范化研究以及證候與疾病的關(guān)系研究等方面也取得了一定進(jìn)展,但迄今尚無(wú)成熟可行的研究結(jié)果。從目前研究成果的內(nèi)容分析,幾乎所有研究“證”的課題都是在識(shí)別和證明“證”的。對(duì)于“證”的認(rèn)識(shí)缺乏理論上的根本突破,這是導(dǎo)致研究工作中的行為偏差的主要原因。本文擬通過(guò)對(duì)辨證論治的深入剖析,旨在運(yùn)用功能態(tài)的觀點(diǎn)對(duì)“證”提出一種更為合適的闡解方式,為解除當(dāng)前“證”研究所面臨的困惑,繼而為研究和建立新的證候研究模式提供一些有益的思路。
中醫(yī)的特色之一是辨證論治。辨證論治是一個(gè)過(guò)程,辨證是論治的前提,論治是辨證的結(jié)果與目的,二者前后呼應(yīng),緊密聯(lián)系。這其中,緊緊圍繞的核心內(nèi)容是“證”,需要重新認(rèn)識(shí)的也是“證”。
辨是辨證的方法,證是辨證的目的與結(jié)果,所謂“辨證”,實(shí)際可理解為“辨為某證”,即通過(guò)對(duì)患者大量疾病現(xiàn)象的觀察采集與分析鑒別,判斷為某“證”?!白C”作為中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的辨識(shí)過(guò)程與辨識(shí)內(nèi)容結(jié)果的一個(gè)標(biāo)識(shí)命名,是思維的產(chǎn)物,并不直接等同于癥狀的“癥”。 雖然癥狀是辨證的起點(diǎn)和主要內(nèi)容,但卻并非“證”的本身。證是對(duì)疾病內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí),而不僅僅是對(duì)疾病外在現(xiàn)象的一般概括,之所以被稱作“辨證”,而非“辨癥”,意義就在這里。
明確了證的大概,接下來(lái)是關(guān)于證的內(nèi)涵的解釋。證的定義,現(xiàn)行的說(shuō)法(參考相關(guān)統(tǒng)編教材)是指依據(jù)四診收集的證據(jù),對(duì)疾病發(fā)展階段中的病因、病位、病性、病機(jī)、病勢(shì)及邪正斗爭(zhēng)強(qiáng)弱等方面情況的病理概括。這一定義并不為錯(cuò),但遺憾的是,它其實(shí)僅僅是對(duì)“證”的一種描述,而遠(yuǎn)未觸及“證”的內(nèi)涵。中醫(yī)學(xué)中通行的“證”名,大都是用病因、病位、病性、病勢(shì)等詞語(yǔ),以或單個(gè)或組合的形式來(lái)描述和表達(dá)什么是“證”。如“表虛證”,包含有病位和病性的內(nèi)容;“亡陽(yáng)證”,包含了病性與病勢(shì)的內(nèi)容;再如“風(fēng)寒表實(shí)證”,則更包含了病因、病性、病位等三方面的內(nèi)容;用“證”名作為辨證的結(jié)果可以,但是用來(lái)說(shuō)明證的內(nèi)涵則不妥。
原有理論既然不能深刻揭示證的科學(xué)內(nèi)涵,那么,證的本質(zhì)是什么?證其實(shí)就是患病狀態(tài)下的人體功能狀態(tài)。簡(jiǎn)言之,證是功能態(tài)。疾病都是有規(guī)律的,人體的功能狀態(tài)就是人體患病時(shí)可以反映出來(lái)的最大的規(guī)律,可幸的是中醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)千年摸索發(fā)現(xiàn)并把握了這個(gè)規(guī)律,這是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的特色所在。不同的文化哲學(xué)背景與不同思維模式會(huì)塑就不同的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,中醫(yī)學(xué)對(duì)生命現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)是建立在元?dú)獗倔w論之上的哲學(xué)本體論基礎(chǔ)上的,這一點(diǎn)有別于西方醫(yī)學(xué)的原子論。元?dú)獾母拍?、?nèi)涵是不可分割性,強(qiáng)調(diào)綜合,這一哲學(xué)本體論使得中醫(yī)學(xué)在其理論建構(gòu)過(guò)程中放棄了對(duì)物質(zhì)結(jié)構(gòu)的深入探求,加之原有歷史條件下中國(guó)特有的“道高于器”的理念印象以及相對(duì)落后的技術(shù)手段的限制,中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病多不是從結(jié)構(gòu)出發(fā),而是在不破壞認(rèn)識(shí)對(duì)象完整性的前提下側(cè)重從整體和動(dòng)態(tài)的角度入手,大量地依賴于廣泛聯(lián)系的觀物取象的類比思維模式,注重于通過(guò)外在“象”(癥狀)的觀察分析來(lái)“司外揣內(nèi)”??梢哉f(shuō),正是中醫(yī)非結(jié)構(gòu)性理論的建構(gòu),才使中醫(yī)學(xué)獲得了從功能狀態(tài)把握疾病本質(zhì)的特殊形式,因此對(duì)人體功能狀態(tài)的判斷成為中醫(yī)學(xué)的主要辨識(shí)內(nèi)容并非偶然。
在無(wú)數(shù)中醫(yī)學(xué)家倡言看病尤須注重人體體質(zhì)的箴言下,折射的正是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體功能態(tài)孜孜不倦辨識(shí)分類的影子。中醫(yī)學(xué)中關(guān)于病因、病位、病性、病機(jī)、病勢(shì)及邪正斗爭(zhēng)強(qiáng)弱等諸如此類的證名,無(wú)非是對(duì)人體某種功能狀態(tài)籠統(tǒng)而形象的概括;狀態(tài)多種多樣,所以才會(huì)有不同的分類,繼而才會(huì)有不同的命名;狀態(tài)之間并非截然分開,所以證名與證名之間才會(huì)常常交錯(cuò),互相重疊。人的功能狀態(tài)是相對(duì)恒定、富有規(guī)律的,所以才可以被識(shí)別與把握。中醫(yī)學(xué)對(duì)功能狀態(tài)的這種認(rèn)識(shí)雖部分帶有經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)家個(gè)人認(rèn)識(shí)的濃厚色彩,但在主體上,它是實(shí)踐的產(chǎn)物,是經(jīng)過(guò)思維活動(dòng)的結(jié)晶,是對(duì)疾病規(guī)律的宏觀概括,歷經(jīng)淘汰與洗禮,逐步成型而穩(wěn)固。雖然證名可能各異,但其內(nèi)涵與精神實(shí)質(zhì)為一,經(jīng)得起檢驗(yàn)和重復(fù),這是中醫(yī)學(xué)具有科學(xué)性的內(nèi)在根源,也是中醫(yī)學(xué)診斷的至高境界。
了解了證就是功能態(tài),也就可以明確辨證的核心實(shí)是判斷人的功能狀態(tài)!中醫(yī)辨證的過(guò)程即是識(shí)別功能狀態(tài)的過(guò)程,或者說(shuō)是功能診斷的過(guò)程。對(duì)“證”的獨(dú)特認(rèn)識(shí)決定了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的“辨”的內(nèi)容,例如面對(duì)同樣的客觀對(duì)象,與西醫(yī)學(xué)相比,中醫(yī)視野下的認(rèn)識(shí)對(duì)象會(huì)有很大不同。表面上無(wú)論中西醫(yī)學(xué),皆有辨的過(guò)程,面對(duì)同樣的客觀對(duì)象,采集分析病理信息,然后作出判斷,從而得出這是什么病的結(jié)論,二者辨的過(guò)程看似一致,但辨的內(nèi)容卻大相徑庭。這是因?yàn)椋翱陀^對(duì)象”與“認(rèn)識(shí)對(duì)象”這兩個(gè)名詞代表的內(nèi)涵并非等同。“客觀實(shí)踐中,我們說(shuō)中西醫(yī)的對(duì)象是同一的,這只是說(shuō)它們的客觀對(duì)象是同一的,而不是指其認(rèn)識(shí)對(duì)象也是同一的。因?yàn)榭陀^對(duì)象并不直接就是認(rèn)識(shí)對(duì)象,客觀對(duì)象能否成為認(rèn)識(shí)對(duì)象是需要許多主體條件的”[1]。
正是由于對(duì)人體功能狀態(tài)的獨(dú)特認(rèn)識(shí),中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象與西醫(yī)學(xué)并不一致。換言之,在中醫(yī)學(xué)的辨證思維里,只要有助于判別人體功能狀態(tài)的信息均被納入到中醫(yī)的辨識(shí)系統(tǒng),這種認(rèn)識(shí)直接決定了中西醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)對(duì)象上的巨大差異。受此思維影響,中醫(yī)學(xué)在臨床診斷過(guò)程中必然會(huì)大量地采集與辨證可能相關(guān)的一切因素,詳盡而細(xì)微,全面而思辨。不僅病人當(dāng)下表現(xiàn)出來(lái)的癥狀體征可以作為辨證的依據(jù),所有有助于判斷功能狀態(tài)這一結(jié)果的有關(guān)內(nèi)容都可以進(jìn)入中醫(yī)認(rèn)識(shí)視野,成為中醫(yī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)對(duì)象,參與到中醫(yī)學(xué)的辨證過(guò)程中。中醫(yī)學(xué)之所以側(cè)重從人與自然的整體統(tǒng)一性及人與社會(huì)的和諧一致性的角度來(lái)分析、探知疾病,正是這一思維模式的具體體現(xiàn)。因此,在中醫(yī)里,“上知天文、下通地理,中曉人事”,不是一句空洞的套話,反而是成為辨證過(guò)程實(shí)實(shí)在在的所必需的考察對(duì)象,這一過(guò)程使得中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的探知范圍更廣。又如,中醫(yī)有“三因制宜”之說(shuō),即在診治疾病之時(shí),注重結(jié)合時(shí)節(jié)、地域、患者體質(zhì)等多因素去考察推測(cè)疾病的機(jī)理。故在診病問(wèn)診之時(shí),人們會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)有趣的現(xiàn)象,中醫(yī)看病好像不是看病,反而像是兩個(gè)老朋友閑聊一般,世事人情,家長(zhǎng)里短,談笑風(fēng)生,無(wú)所不及。中醫(yī)一直以來(lái)就是通過(guò)這種方式來(lái)完成對(duì)認(rèn)識(shí)對(duì)象病史資料的采集過(guò)程。再如,中醫(yī)看病講究一定要見病人本身,就是因?yàn)橹嗅t(yī)看病不僅僅是看“病”,更是看人!不僅是看人的自身,也側(cè)重從人與自然的角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病,更為注重整體性與強(qiáng)調(diào)和諧的重要性。甚至要透過(guò)人的狀態(tài),看到人所生活的環(huán)境甚至是日常生活方式對(duì)人的潛在影響,也只有這樣才有助于最終對(duì)其功能狀態(tài)作出準(zhǔn)確的判斷。
同樣,這也可以幫助我們理解為什么類比法會(huì)在中醫(yī)學(xué)中得以大量應(yīng)用。中醫(yī)正是寄希望通過(guò)對(duì)人所生活的環(huán)境的綜合考察,取象比類,由此及彼,進(jìn)而來(lái)推究人的功能狀態(tài)。這一過(guò)程從古至今,雖然部分認(rèn)識(shí)對(duì)象有所不同,但其精神實(shí)質(zhì)卻是一脈相承。同時(shí),由于是功能診斷,要對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病因素條分縷析,辨明主次,歸納概括,因此就對(duì)醫(yī)生個(gè)人思辨能力的因素提出了很高要求。中醫(yī)辨證之所以選取“辨”字,本就包含有思辨的意思。此外,學(xué)中醫(yī)講究悟性,亦當(dāng)與此有關(guān)。
“論治”是“辨證”的目的與結(jié)果。明確了功能狀態(tài),對(duì)疾病的把握就沒有大問(wèn)題。在辨明功能態(tài)的前提下,根據(jù)功能狀態(tài)再進(jìn)一步施治,治療時(shí)就可有的放矢,靈活施治。中醫(yī)之所以有效,還保持有頑強(qiáng)生命力的根本原因是由于它無(wú)論是在理論上還是實(shí)踐上,都緊緊把握住了人體功能態(tài)這個(gè)核心,認(rèn)識(shí)功能態(tài),調(diào)整功能態(tài),這是中醫(yī)的最大成功,也是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的科學(xué)所在。從古至今,雖然歷代醫(yī)家們對(duì)功能狀態(tài)的描述非常繁雜甚至臆想成分頗多,但是針對(duì)特定的功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整的思路則是完全一致和正確的。經(jīng)過(guò)幾千年人體實(shí)踐,無(wú)數(shù)次的臨床摸索,逐步找到一些調(diào)整功能態(tài)的有效方法。既然是以調(diào)整為旨?xì)w,那么方法就不局限于方藥,只要有助于人體功能狀態(tài)的恢復(fù)的方法都可以應(yīng)用,所以中醫(yī)學(xué)包含非常豐富的、靈活的治療手段,可以是方藥,也可以是針灸推拿,按摩導(dǎo)引,甚至是貼心的幾句撫慰話都可以成為治療的關(guān)鍵。
然而必須再次強(qiáng)調(diào)的是,中醫(yī)的論治必需是建立在對(duì)患病狀態(tài)下人體功能狀態(tài)判斷這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行的。從這個(gè)意義上講,單純的功能判斷或是單純的方藥和方法都沒有實(shí)際的意義。如果說(shuō)單純的方藥方法使用是幸而偶中的游兵散勇,那么單純的功能判斷將只能淪為無(wú)用的理論空談。只有在功能狀態(tài)與治療方法間存在有規(guī)律性的關(guān)聯(lián)的前提下,功能狀態(tài)判斷的結(jié)果(即證名)才會(huì)有現(xiàn)實(shí)意義,離開論治的實(shí)踐部分,中醫(yī)學(xué)將陷入虛無(wú)。有人曾極端地說(shuō),只有中醫(yī)的論治是中醫(yī)學(xué)真正科學(xué)的內(nèi)容,其實(shí)這句話準(zhǔn)確的表述應(yīng)該是:建立在對(duì)疾病規(guī)律功能判斷基礎(chǔ)上的論治才是中醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)容。
人非機(jī)器,生命的復(fù)雜性決定了人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)將是一個(gè)非常漫長(zhǎng)而坎坷的過(guò)程。在醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際仍處于機(jī)械的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)水平的時(shí)代背景下,中醫(yī)學(xué)正是由于選擇了功能診治這一途徑,決定了它在醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療實(shí)踐中具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。但不可否認(rèn)的是,中醫(yī)學(xué)在大量運(yùn)用功能診治過(guò)程中也存在不少易于產(chǎn)生誤解的缺憾,筆者認(rèn)為最大的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是緣于無(wú)法給功能予以準(zhǔn)確命名所致。在得出對(duì)于某種功能狀態(tài)的認(rèn)識(shí)后,給這種功能狀態(tài)予以命名就形成了我們現(xiàn)在所謂的證的各種名稱。雖然眾多的歷代醫(yī)家在判斷功能狀態(tài)這一思維過(guò)程中并無(wú)根本差異,但是受歷史文化局限以及中國(guó)語(yǔ)言文字思維模式的影響,會(huì)出現(xiàn)這么一種現(xiàn)象,即對(duì)同一種功能狀態(tài)的命名很可能是不同的證名或者雖是同一個(gè)證名但其代表的卻是完全不同的幾個(gè)功能狀態(tài)。這種名不副實(shí)現(xiàn)象的發(fā)生幾乎是必然的,因此關(guān)鍵問(wèn)題并不在于如何避免這種現(xiàn)象的發(fā)生,而在于要對(duì)這種現(xiàn)象有清醒和明確的認(rèn)識(shí)。證是功能態(tài),而不是證名本身。一個(gè)命題,假如提出問(wèn)題的方法不對(duì),那么將永遠(yuǎn)無(wú)法找到正確的答案。如果把證名本身去作為研究對(duì)象,而不是去研究證所代表的功能狀態(tài),那么得不出什么有價(jià)值的結(jié)論也就不足為奇了。當(dāng)前我們研究工作中面臨的諸多困惑以及出現(xiàn)的種種研究偏差或許正是由于對(duì)證的內(nèi)涵的不理解所致,本文之所以有意要重新解讀證,意義恰在于此。
[1]門九章,常存庫(kù).中西醫(yī)結(jié)合的文化思考:中西醫(yī)結(jié)合的必然性論證[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1998,19(5):250-251.