陜西省渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(渭南 714000) 趙金安

腦出血是原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患,病死率約 40%～50%[1]。 本文對(duì)我科 2005年5月至 2009年5月收治175例高血壓腦出血患者的治療效果進(jìn)行臨床探討分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 175例,男 121例,女 54例;年齡 35～78歲,平均 56.5歲。 其中 40歲以下 14例,40～49歲 38例 ,50～59歲 56例 ,60～69歲 65例 ,70歲以上 2例。起病到手術(shù)時(shí)間:7h以內(nèi) 82例,7～48h 88例,48h以上 5例。

2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)血壓超過 180/100 mm Hg 140例,占 78%,以頭痛起病者 23例,意識(shí)障礙起病者 52例,一側(cè)肢體偏癱者 115例,言語不清起病者 32例,發(fā)生腦疝者 82例,起病至手術(shù)時(shí)間最短者3 h,最長(zhǎng)者 58 h,平均 6.02 h。

3 病情分級(jí) 按 1987年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出的高血壓腦出血 4級(jí)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),Ⅱ級(jí) 52例,Ⅲ級(jí) 95例,Ⅳ級(jí) 28例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS):6～8分 36例,9～12分 99例,13～15分 40例。

4 出血部位 全部病人入院時(shí)均行頭顱 CT明確血腫部位、形態(tài),且經(jīng)手術(shù)證實(shí):出血部位血腫類型分為:內(nèi)囊外側(cè)型 (包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、外囊)74例,內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型 51例,混合型(內(nèi)外側(cè)均有)12例,枕葉出血13例,原發(fā)腦室出血 21例,小腦出血 4例。

5 手術(shù)方法 ① 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),以額顳骨瓣為主,顳中回切開皮層進(jìn)入血腫腔,清除血腫,止血可靠,適合用于血腫量較大,已發(fā)生腦疝患者。減壓窗足夠大,以保證充分減壓,硬腦膜不縫合;②小骨窗開顱術(shù),以直切口 5～7 cm切開,擴(kuò)張骨孔,約 3.0cm× 4.0 cm,適合用于血腫量 30～40ml的患者;③多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù),術(shù)后每日血腫腔內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫溶化利于引流,適合用于治療內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血,出血量在 30～40ml的患者;④額角穿刺行腦室外引流術(shù),術(shù)后每日腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫溶化利于引流,適合用于治療腦室出血的患者;⑤后顱窩減壓、血腫清除術(shù):適合用于治療小腦血腫。

6 手術(shù)方法選擇 內(nèi)囊外側(cè)型(包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、外囊),血腫量 30～40ml的患者,采用小骨窗開顱血腫清除術(shù);血腫量 40ml以上的患者采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型血腫量 30～40ml的患者采用血腫腔穿刺抽吸外引流術(shù)+腦室外引流術(shù)(多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù))?；旌闲?內(nèi)外側(cè)均有)22例采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術(shù)。小腦出血 4例采用后顱窩減壓+腦室外引流術(shù)。

7 術(shù)后處理 脫水降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫;嚴(yán)密控制血壓,避免血壓過低或過高,以防再次出血;物理降溫,減少腦組織代謝,腦功能保護(hù);應(yīng)用魯米那,防治癲癇的發(fā)生;預(yù)防肺部感染,考慮 24 h不能恢復(fù)清醒者,應(yīng)早期行氣管切開;防止腦血管痙攣;預(yù)防上消化道出血和腎功能衰竭等并發(fā)癥;監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)和血糖等;加強(qiáng)全身支持療法。

8 療效評(píng)定 手術(shù)后 48h內(nèi)復(fù)查頭顱 CT明確顱內(nèi)情況。術(shù)后 1個(gè)月后評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)體征。

結(jié) 果

本組 175例,總生存 161例(92%)。以日常生活能力為療效指標(biāo)[2]:恢復(fù)良好 86例,占 49.1%,生活自理 34例,占 19.4%,生活自理困難 25例,占 14.2%,臥床靠他人護(hù)理 13例,占 7.4%,植物生存 3例,占 1.7%,死亡 14例 ,占 8%。

討 論

眾所周知,高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾病,因此,本病以發(fā)病率高、致殘率高和病死率高而著稱。多年以來,手術(shù)治療高血壓腦出血已被神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛接受,所采用的治療手段也歷經(jīng)了多種多樣的完善,總體包括:大骨瓣開顱減壓及血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向穿刺血腫引流術(shù)和多靶點(diǎn)穿刺血腫引流術(shù)。任何部位的腦出血,只要血腫量很大(超過 40ml)、中線結(jié)構(gòu)移位明顯(大于 1cm)或臨床出現(xiàn)腦疝癥狀者,均應(yīng)實(shí)施大骨瓣開顱減壓及血腫清除術(shù);而血腫量較小(小于40ml)、出血部位表淺 (外囊、顳葉、皮質(zhì)下)者 ,以采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)為宜;出血量小而部位深者(內(nèi)囊、丘腦),以應(yīng)用立體定向穿刺引流術(shù)為最佳;對(duì)于多部位出血或者一處出血后破入臨近結(jié)構(gòu)者,以多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)更為合適。總之,依據(jù)出血量的大小和臨床表現(xiàn)不同,應(yīng)果斷的隨機(jī)采取適宜于個(gè)體的手術(shù)的方式。

另外,應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)時(shí)機(jī)問題,高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)主要分為:①超早期手術(shù),發(fā)病 6h內(nèi)進(jìn)行;②早期手術(shù)發(fā)病 7～48h內(nèi)進(jìn)行;③延期手術(shù),發(fā)病48h后進(jìn)行。高血壓腦出血多位于基底節(jié)區(qū),對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團(tuán)破壞較大。腦出血早期血腫常增大,加重腦損傷,且各種有害物質(zhì)的釋放引起腦水腫,從而加重病情。其中凝血酶對(duì)腦水腫的形成具有重要作用。血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用可加重水腫?；A(chǔ)及臨床研究顯示,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生不可逆的病理改變。高血壓腦出血的手術(shù)目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,防止或減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。因此從理論上講,手術(shù)時(shí)間越早則效果越好。Bae[3]認(rèn)為最早可于發(fā)病后 1.25h行開顱手術(shù)。 Zuccarello[4]研究發(fā)現(xiàn) 3h內(nèi)清除血腫能顯著減輕占位效應(yīng)和周圍水腫,減少繼發(fā)損害。一般情況下,高血壓腦出血患者在 30min左右出現(xiàn)血腫,62%患者出血 24h后不再繼續(xù)出血。 6～8h后腦組織開始出現(xiàn)水腫,12h達(dá)中度水腫,24h達(dá)重度水腫。研究表明幕上血腫＞30ml,幕下血腫＞10ml即可造成顱壓調(diào)節(jié)失代償,因而應(yīng)立即行手術(shù)治療。本組病人在出血后7h內(nèi)手術(shù)者 78例,恢復(fù)良好 66例,生活自理 5例,生活自理困難 7例,緩解率 91%。超早期手術(shù)清除血腫,可以降低顱內(nèi)壓,減輕凝血酶和血紅蛋白等物質(zhì)的神經(jīng)毒性作用,從而減輕腦水腫程度,改善局部血流,減少血腫周圍神經(jīng)元的損傷,有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。可以阻斷血腫造成的不可逆性損害,使繼發(fā)性損害降到最低,以減少病死率及致殘率。手術(shù)應(yīng)盡量在腦疝形成之前進(jìn)行。如果發(fā)生晚期腦疝,失去手術(shù)時(shí)機(jī),病變將不可逆。對(duì)于小腦出血的患者,盡可能快的先行腦室外引流術(shù),后行后顱窩減壓血腫清除術(shù)。因?yàn)樾∧X靠近腦干,血腫可以壓迫第四腦室,使腦脊液循環(huán)障礙,可導(dǎo)致阻塞性腦積水,繼而形成枕骨大孔疝。因此盡可能快的手術(shù)是唯一有效的治療手段。本組病人 4例,采用后顱窩減壓血腫清除+腦室外引流術(shù),3例緩解。對(duì)于丘腦出血可以采用血腫腔穿刺抽吸外引流術(shù)+腦室外引流術(shù),術(shù)后通過引流管注入尿激酶,可以使殘留的血腫溶解后得以進(jìn)一步排出。該方法操作簡(jiǎn)單,可以在局麻下進(jìn)行,對(duì)正常腦組織的繼發(fā)性損傷小。但該方法無法直接完全清除血腫,穿刺后無法止血,可能導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血。本組采用此方法治療基底節(jié)內(nèi)側(cè)型 51例,術(shù)后復(fù)查 CT提示血腫增大 12例。39例緩解。殼核出血量在 30～60ml的患者,可以采用小骨窗開顱顳肌下減壓血腫清除術(shù)。該方法手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后可以不行顱骨修補(bǔ)。對(duì)于出血量大于 60ml的患者,采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),增加顱腔容積,使 ICP和腦壓下降、腦灌注壓增加,從而改善病情。對(duì)于血腫破入腦室,行血腫清除+腦室外引流術(shù)。引流出血性腦脊液,減少蛛網(wǎng)膜下腔刺激,同時(shí)防治交通性腦積水。

值得注意的是,重視高血壓腦出血患者的術(shù)后觀察和縝密治療是救治患者生命、降低病死率的關(guān)鍵。高血壓腦出血的患者大多死于血腫的壓迫引起的生命中樞衰竭和出血后的并發(fā)癥,如肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。因此對(duì)不同的出血部位及出血量,采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)。正確的術(shù)后治療和有力的術(shù)后護(hù)理,能明顯的降低病死率及致殘率,提高治愈率。高血壓腦出血的患者,神經(jīng)功能的康復(fù)治療也極其重要,應(yīng)及早對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能的早期康復(fù)治療。劉鵬等認(rèn)為:康復(fù)越早介入其功能預(yù)后越好,能減輕殘損和殘疾的程度,提高生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此,高血壓腦出血患者術(shù)后可提早接受康復(fù)治療,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 周良輔,龐 力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):151-154.

[2] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Jneurosurg,1984,61,(6):1091-1099.

[3] Bae HG,Lee KS,Yun IG,et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage [ J].Neurosurgery,1992,31(1):35-41

[4] Butcher K,Baird T,Parsons M,Davis S.Medical Management of Intracerebral Hemorrhage.Lippincott Williams&Wilkins,Inc,2002,12(4):261-278