鄭瑞春,謝財(cái)忠

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇南京,210002)

近年來(lái),隨著麻醉、圍手術(shù)期處理及外科技術(shù)如微創(chuàng)外科的改善,術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短,從而產(chǎn)生了加速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)的概念,國(guó)外也有稱之為“enhanced recovery after surgery program”或“fast track rehabilitation in sugery”。關(guān)于中文的譯名,黎介壽院士將其譯為“加速康復(fù)外科”、“快通道外科”[1],后者可能更直觀、易記憶。加速康復(fù)外科最早應(yīng)用于心臟手術(shù),目前已廣泛應(yīng)用于各個(gè)臨床外科學(xué)科的患者治療[2]。本文綜述康復(fù)醫(yī)學(xué)在加速康復(fù)外科中的地位與作用。

1 加速通道外科的含義與臨床應(yīng)用

1990年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施,2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù),并將其命名為“fast-track surgery”[3-4],目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)。加速康復(fù)外科一般包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容:①術(shù)前患者教育;②更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng);③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。以結(jié)直腸手術(shù)為例,其要點(diǎn)是:①術(shù)前與患者交談,告知手術(shù)計(jì)劃,以取得患者的合作;②適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,但應(yīng)避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用;③選用合理的麻醉方法;④積極采用微創(chuàng)技術(shù);⑤不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流;⑥術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥非嗎啡類;⑦應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛;⑧術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)藥物;⑨術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食;⑩患者術(shù)后早期下床活動(dòng)[5]?？焱ǖ劳饪评砟畹膹V泛應(yīng)用,縮短患者住院時(shí)間,減少患者醫(yī)療費(fèi)用,但并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥和再入院率。近來(lái)的研究表現(xiàn)FST不僅不增加手術(shù)并發(fā)癥,而且明顯降低術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。從加速康復(fù)外科概念的演變來(lái)看,FTS的概念并非強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)間的縮短,重點(diǎn)是合理應(yīng)用圍手術(shù)期一系列康復(fù)措施,如麻醉方法、止痛技術(shù)、微創(chuàng)外科的應(yīng)用等[7]。加速康復(fù)外科的早期經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自腹部手術(shù),特別是結(jié)腸手術(shù),因此在談到加速康復(fù)外科所采用的手段時(shí)重點(diǎn)是術(shù)前不禁食、術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)藥物、早期經(jīng)腸進(jìn)食、術(shù)后少用腹腔及胃腸道引流管等。實(shí)際上加速康復(fù)外科已應(yīng)用至外科的各個(gè)學(xué)科,其所涉及的的范圍及所采用的康復(fù)手段遠(yuǎn)較腹部手術(shù)復(fù)雜。目前已將康復(fù)醫(yī)學(xué)滲透至外科治療的整個(gè)過(guò)程中,共同保障加速康復(fù)外科的順利實(shí)施[2,9]。

2 加速康復(fù)外科的組成與原理

傳統(tǒng)的外科患者康復(fù)的組成主要是預(yù)防性應(yīng)用抗生素減少傷口感染、預(yù)防血栓形成的原因、減少并發(fā)癥、圍手術(shù)期氧療、減少傷口感染及吻合口并發(fā)癥。但最新理論認(rèn)為應(yīng)激是手術(shù)患者恢復(fù)的主要障礙。為了達(dá)到迅速康復(fù)之目的,應(yīng)該在術(shù)前就開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),主要包括患者評(píng)估、減少應(yīng)激、緩解疼痛、液體療法、輔助干預(yù)措施(抗生素、預(yù)防血栓、氧療等)、改變治療措施(如引流管、導(dǎo)尿管、腸道清潔準(zhǔn)備等)、經(jīng)口進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)等,這些措施的聯(lián)合應(yīng)用方能達(dá)到患者快速康復(fù)[8-9]。為了較好地實(shí)施這些措施需要多學(xué)科協(xié)作,如國(guó)外新近提出的髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)置換手術(shù)術(shù)前應(yīng)由矯形科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生聯(lián)合查房,而術(shù)后則由矯形科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生聯(lián)合查房甚至還要包括心理科醫(yī)生在內(nèi)[10]。

3 加速康復(fù)外科實(shí)施需要康復(fù)醫(yī)學(xué)的參與

為了更好地實(shí)施加速康復(fù)外科需要一個(gè)良好的團(tuán)隊(duì)[11],近來(lái)FTS的命名者Kehlet和Wilmore對(duì)如何開(kāi)始實(shí)施加速康復(fù)外科提出新的建議模式圖。對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)的患者而言,傳統(tǒng)的做法是術(shù)后住院1～2周,但FST的目標(biāo)是患者住院不超過(guò)2 d。2000年北歐成立了Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)協(xié)作組,應(yīng)用相同的措施觀察在結(jié)直腸手術(shù)患者中的效果,425例結(jié)直腸開(kāi)放手術(shù)的患者進(jìn)入研究,再手術(shù)率8.9%,吻合口滲漏4.2%,死亡率1.2%,用藥時(shí)間5 d,再入院率14%,平均住院時(shí)間6 d。術(shù)后2 d,27%的患者腸功能已經(jīng)恢復(fù),但只有13%患者愿意回家,而實(shí)際出院率為 12%;術(shù)后第 3天,超過(guò)50%的患者腸功能恢復(fù),但仍只有1/4患者出院;術(shù)后第5天,患者出院率超過(guò)50%。其結(jié)果是術(shù)后第3天患者的腸功能已經(jīng)恢復(fù),但出院需要延遲至術(shù)后5 d。導(dǎo)致患者出院率低的原因,既有患者腸功能恢復(fù)不佳,也有患者認(rèn)識(shí)不足,不能接受這么早出院的現(xiàn)實(shí),但更為重要的是醫(yī)院不能為出院的患者提供合理的恢復(fù)手段[12]。實(shí)際上美國(guó)執(zhí)行FTS比較好的醫(yī)院,其中很重要的措施是患者自外科病房出院,但患者并不是回家,而是繼續(xù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科得到必需的治療或在門診繼續(xù)治療[13]。另外在國(guó)外特別關(guān)注的問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)用,外科患者費(fèi)用的產(chǎn)生主要集中在術(shù)后3～5 d內(nèi),患者繼續(xù)住在外科病房無(wú)疑會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用,由于外科設(shè)備、人員配置費(fèi)用均遠(yuǎn)高于康復(fù)醫(yī)學(xué)科,即使增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,但效益比并不高[14]。這表明一個(gè)良好的FST項(xiàng)目的實(shí)施需要有康復(fù)醫(yī)學(xué)的積極參與。

影響患者恢復(fù)的因素包括疼痛、器官功能、惡心、嘔吐、腸麻痹、低氧血癥、疲勞和制動(dòng)等[15]。術(shù)后疲勞(POF)是大手術(shù)常見(jiàn)的問(wèn)題,腹部大手術(shù)會(huì)使POF持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月,盡管已經(jīng)廣泛應(yīng)用了FTS的各種措施,但仍不能消除患者疲勞,FTS的各種措施可以有所減輕并加速POF的恢復(fù),即便如此,恢復(fù)至術(shù)前水平需要30 d[16]。如何盡快恢復(fù)術(shù)后患者的疲勞是康復(fù)醫(yī)學(xué)所面臨的主要研究?jī)?nèi)容,不僅是機(jī)體的疲勞,還包括精神上的疲勞。

4 康復(fù)醫(yī)學(xué)概念的轉(zhuǎn)換

康復(fù)醫(yī)學(xué)(Rehabilitation medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支,是促進(jìn)病、傷、殘者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科。為了康復(fù)的目的,研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和處理(治療、訓(xùn)練)等問(wèn)題,是醫(yī)學(xué)的第4方面,與保健、預(yù)防、臨床共同組成全面醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)主要是經(jīng)過(guò)臨床治療后病、傷、殘者出現(xiàn)功能障礙方才介入其中的治療。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,很難將臨床治療與康復(fù)醫(yī)學(xué)割裂開(kāi)來(lái),也沒(méi)有一個(gè)明顯的分界線,這就要求康復(fù)醫(yī)學(xué)早期參與手術(shù)、創(chuàng)傷患者的康復(fù)治療中[17]。

Ueda等[18]在腔鏡肺葉切除的患者中早期應(yīng)用康復(fù)措施,自術(shù)后第1天開(kāi)始每日評(píng)估機(jī)體生理狀況,除了常用的FTS措施外,早期指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng),結(jié)果表明有助于肺功能和低氧血癥的改善。

康復(fù)醫(yī)學(xué)在FTS中的作用是不言而喻的,但在參與加速康復(fù)治療中要注意以下幾個(gè)問(wèn)題[19-20]:①加強(qiáng)與臨床科室的協(xié)作,強(qiáng)調(diào)以人為本。臨床科室與康復(fù)醫(yī)學(xué)科所采取的方法側(cè)重點(diǎn)有所不同,但目標(biāo)是患者快速康復(fù),因此,需要加強(qiáng)與臨床科室的協(xié)作,針對(duì)患者的不同體質(zhì)采用合理的恢復(fù)手段;②強(qiáng)化康復(fù)醫(yī)學(xué)特有的措施,加速患者的康復(fù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)治療方法不同于臨床科室,應(yīng)該有所側(cè)重,如在促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)方面,臨床中術(shù)后口服口香糖是不錯(cuò)的方法,另外早期進(jìn)食、避免不使用阿片類藥物等。但一些理療的方法可能更為有效;③根據(jù)不同的治療時(shí)期確定康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療地位。在手術(shù)后的早期主要是維護(hù)生命體征、促進(jìn)組織愈合與恢復(fù)正常的解剖,此時(shí)應(yīng)該以臨床治療為主,而患者生命體征恢復(fù)后,康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地參與器官、組織的功能恢復(fù),到了后期,康復(fù)的重點(diǎn)是提高生活質(zhì)量,參與社會(huì)活動(dòng)。

近年來(lái)隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,會(huì)參與更多的臨床實(shí)踐,康復(fù)醫(yī)學(xué)在FTS的作用也愈來(lái)愈重要,但參與方式與程度仍需要在臨床中實(shí)踐中不斷完善。

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