劉玲珍,倪麗娜

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院婦科,江蘇江陰,214400)

宮頸癌是婦科腫瘤中較為常見的惡性腫瘤,與感染人乳頭狀瘤病毒有關(guān),其發(fā)病率為我國女性惡性腫瘤第1位[1]。梅毒是由蒼白螺旋體所引起的一種全身性慢性傳染病[2]。2006年1月～2009年1月本科共收治宮頸癌合并梅毒感染患者36例,經(jīng)過規(guī)范治療及圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例36例,年齡22～68歲,平均41歲。所有病例均經(jīng)病理確診為宮頸癌,其中宮頸鱗狀細(xì)胞癌32例,腺癌4例。ⅠB期19例,ⅡA期12例,ⅡB期3例,ⅢB期2例,入院后常規(guī)測定梅毒抗體結(jié)果陽性33例,弱陽性3例。梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陰性4例,陽性32例。陽性者再行反應(yīng)素試驗(yàn)半定量試驗(yàn),滴度1∶8及以上陽性者26例。

所有患者經(jīng)過驅(qū)梅治療后,梅毒環(huán)狀卡片血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)滴度下降1∶2以下時(shí),進(jìn)行宮頸癌的治療,其中30例患者行宮頸癌根治術(shù)并配合放化療,4例年紀(jì)較輕者依據(jù)病情,選擇保留單側(cè)附件,2例ⅢB期患者經(jīng)動(dòng)脈介入治療再補(bǔ)充后行放療和盆腔外照射,取得較好療效 ,延長了晚期腫瘤患者生存時(shí)間,提高了生活質(zhì)量。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)篩選,做好隔離措施

對經(jīng)病理確診為宮頸癌的患者相對集中安排,所有患者入院后常規(guī)檢測梅毒抗體,檢測結(jié)果陽性者,應(yīng)立即床邊隔離,有條件時(shí)住單人病房,并在病員一覽表和床頭卡上做好標(biāo)識。為了保護(hù)患者隱私,用有色小卡作為標(biāo)識。工作中嚴(yán)格遵守消毒隔離原則,治療操作盡量使用一次性用品,體溫表、血壓計(jì)等固定使用,被患者接觸過的物品嚴(yán)格按“醫(yī)院感染管理辦法”及“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例”執(zhí)行。操作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)。向患者及家屬講解梅毒感染的主要癥狀、傳播途徑及應(yīng)該采取的隔離措施,以取得配合,同時(shí)提醒家屬作梅毒抗體監(jiān)測,以便早發(fā)現(xiàn)早診治。

2.2 按時(shí)給藥行驅(qū)梅治療

梅毒一經(jīng)確診,遵醫(yī)囑行芐星青霉素240萬U肌肉注射,1次/周,注射前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史,確認(rèn)無過敏史后做皮試,皮試陰性方可給藥。給藥時(shí)選擇9號針頭,深部注射,推注藥液時(shí)速度應(yīng)快,以免針頭堵塞,注射后指導(dǎo)患者可于2 h后熱敷,防止局部形成硬結(jié)。每次用藥均應(yīng)警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生,腎上腺素備用。初次注射后觀察吉海反應(yīng)的發(fā)生。吉海反應(yīng)系由于應(yīng)用青霉素后大量梅毒螺旋體死亡、異性蛋白釋出所致,一般發(fā)生在首次注射青霉素后3～12 h,表現(xiàn)為流感樣癥狀,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛及原有梅毒損害暫時(shí)性加重[3],一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)停藥行對癥處理。因此,在注射前應(yīng)預(yù)先告知患者,以減輕患者恐懼。本組患者行驅(qū)梅治療,均無吉海反應(yīng)及過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 手術(shù)護(hù)理

經(jīng)過驅(qū)梅治療后,梅毒環(huán)狀卡片血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)滴度下降1∶2以下時(shí),即可以進(jìn)行宮頸癌的治療。

術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理。患者患有惡性腫瘤,同時(shí)又感染梅毒,大都情緒極度低落,表現(xiàn)為焦慮、恐懼、失望、無助,同時(shí)擔(dān)心因患梅毒而被家人嫌棄,家庭因此破裂,擔(dān)心自己會(huì)受到同病室病友的歧視,容易喪失對疾病治療的信心。針對患者心理,向患者介紹宮頸腫瘤治療的預(yù)后情況,介紹手術(shù)成功、恢復(fù)良好的病例,解釋梅毒只要積極配合,早行正規(guī)驅(qū)梅治療,是完全可以徹底治愈的,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)守患者隱私,實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施,并告訴患者的配偶及子女,他們的態(tài)度和行為直接影響患者的心理反應(yīng),是影響患者治療的重要因素之一[4],鼓勵(lì)家屬從心理上和生活上給予關(guān)懷和支持,幫助患者克服心理障礙;②術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、糞及心電圖、胸片等檢查,了解心肺功能有無異常,對異常者及時(shí)對癥處理;陰道準(zhǔn)備:1%雙氧水陰道沖洗2次/d,連續(xù)5～7 d,去除壞死組織,對易出血者行陰道填塞;術(shù)前指導(dǎo)患 者加強(qiáng)營養(yǎng),必要時(shí)給于靜脈支持療法。指導(dǎo)患者防感冒,并進(jìn)行床上使用便器訓(xùn)練,特別是需介入治療者;胃腸道準(zhǔn)備:手術(shù)前3 d開始進(jìn)半流質(zhì)飲食,同時(shí)遵醫(yī)矚硫酸鎂20 mL+慶大霉素8萬U口服3次/d,手術(shù)前晚、手術(shù)晨清潔灌腸;常規(guī)會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察、處理

出血:術(shù)后應(yīng)注重觀察切口滲血及負(fù)壓引流情況,必要時(shí)予切口沙袋加壓包扎,防止出血。24 h以內(nèi)引流液顏色鮮紅,引流量持續(xù)增加,若引出液>100 mL/h,患者血壓逐漸下降,心率加快或不變,血常規(guī)檢查血紅蛋白下降,應(yīng)考慮活動(dòng)性出血的可能。立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。保證靜脈通路暢通,做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。本組病例術(shù)后均無活動(dòng)性出血情況發(fā)生。

感染:研究證明[5],梅毒患者的自然殺傷細(xì)胞功能削弱,致使機(jī)體免疫力下降;且由于手術(shù)創(chuàng)傷大、胃腸功能恢復(fù)慢、營養(yǎng)攝入受到限制,引起抵抗力低下,患者很容易引起術(shù)后并發(fā)感染。針對以上情況,做好相關(guān)護(hù)理:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化;遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,早期補(bǔ)液支持治療,胃腸功能恢復(fù),鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白、易消化食物,建議少量多餐;鼓勵(lì)早期活動(dòng),促進(jìn)恢復(fù);病室每天消毒并保持室內(nèi)空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng)換氣;限制探視人員。本組4例術(shù)后發(fā)熱連續(xù)7～10 d,體溫38～39.5℃,3例尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌引起的尿路感染,1例為陰道殘斷積液,經(jīng)對癥處理后體溫恢復(fù)正常。

淋巴囊腫:發(fā)生原因?yàn)榕枨涣馨徒Y(jié)清掃后,腹膜間隙留有死腔,回流的淋巴液滯留在腹膜間隙,即形成淋巴囊腫[6]。手術(shù)后1周內(nèi)密切觀察2側(cè)腹股溝有無淋巴囊腫出現(xiàn)。本組2例由于引流不暢手術(shù)后3 d出現(xiàn)淋巴囊腫,經(jīng)50%硫酸鎂潮濕熱敷、毫米波照射后囊腫消失。

尿潴留:尿潴留是指術(shù)后14 d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量>100 mL,尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)中廣泛剝離膀胱、使膀胱血供受損,造成膀胱逼尿肌麻痹或手術(shù)損傷支配膀胱、尿道的交感和副交感神經(jīng)[6]。本組1例拔管后無法自解小便,2例B超示殘余尿量>100 mL,重插尿管繼續(xù)開放引流3d后行夾閉開放訓(xùn)練,同時(shí)給予心理疏導(dǎo),獲得了良好的療效。

2.5 化療護(hù)理

化療前應(yīng)向患者及家屬做好有關(guān)的衛(wèi)生宣教工作,如所用藥物的毒副作用、化療過程中的配合、化療期的飲食等。

化療過程中主要觀察化療藥物對骨髓的抑制作用、消化道反應(yīng)、口腔潰瘍、靜脈炎等等,如患者出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板下降,要采取必要的治療措施,防止繼發(fā)性感染的發(fā)生?；颊呷缬袗盒摹I吐、胃納差等要囑患者注意保持口腔清潔,在嘔吐后協(xié)助其漱口,鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化食物,少食多餐。靜脈用藥時(shí)注意觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛,防止化療藥外滲引起靜脈炎。如有化療藥外滲,注意做好相關(guān)的護(hù)理工作。本組病例均采用深靜脈,無靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生。

2.6 放療護(hù)理

放療前應(yīng)向患者及家屬做好有關(guān)放療的衛(wèi)生宣教,如放療的目的、過程中的配合等。

放療開始即配合陰道沖洗,沖洗時(shí)認(rèn)真觀察宮頸癌腫物大小、形狀、位置,有無出血,分泌物顏色、量、性狀以及腫物脫落消散情況,并作好記錄。由于患者病變部位較特殊,害羞的心理較普遍,沖洗時(shí)給予單獨(dú)操作并關(guān)好門窗,操作時(shí)關(guān)心體貼患者、動(dòng)作輕柔、注意水溫,冬天用暖水防止受涼。同時(shí)做好梅毒患者的消毒隔離措施,嚴(yán)格執(zhí)行1人1消毒,使用一次性物品,防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

放療過程中可能出現(xiàn)直腸反應(yīng),要囑其多吃水果、粗纖維食物,多喝水,指導(dǎo)患者放療前排空大小便,以減少直腸、膀胱反應(yīng)的發(fā)生。放療過程中應(yīng)遵醫(yī)囑定期查血常規(guī),如出現(xiàn)白細(xì)胞、血色素下降,應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)護(hù)理。

2.7 出院指導(dǎo)和終末消毒

出院宣教:說明宮頸癌手術(shù)出院后認(rèn)真隨訪的重要性,告訴患者第1年內(nèi)、出院后1月行首次隨訪,以后每2～3個(gè)月復(fù)查 1次;第2年,每 3～6月復(fù)查 1次;第 3～5年每半年復(fù)查1次;第6年開始,復(fù)查1次/年[7]。如果出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查。同時(shí)告知服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息等注意事項(xiàng)。

在梅毒已為臨床治愈后,應(yīng)告知患者每3個(gè)月復(fù)查1次RPR,以后每半年復(fù)查1次,隨訪至少2年。性伴侶也應(yīng)同時(shí)徹底治療,生活中應(yīng)注意做好隔離避免傳染給其他家人,告知患者蒼白螺旋體在體外干燥條件下不易生存,且可以被一般消毒劑殺滅。

患者出院后的處理:患者用過的物品需分類消毒處理。關(guān)閉門窗,打開床旁桌,攤開棉被,豎起床墊,用消毒液熏蒸或紫外線消毒,用500 mg/L含氯消毒液擦拭家具及患者接觸過的水龍頭、門把手等。

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).第2版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:466.

[2]楊鳳英,丁建英.淺析梅毒的臨床特征和對策[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志,2007,2(7):269.

[3]胡云香.重型顱腦損傷患者鼻飼飲食的臨床護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(5):522.

[4]馬瓊珍,顏小仙.留置胃管的臨床護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(1):84.

[5]李秋濤,樊曼云,張秋堂,等.梅毒患者細(xì)胞免疫功能的檢測[J].中華皮膚科雜志,2002,6(35):183.

[6]孔北華,張友中.宮頸癌手術(shù)治療并發(fā)癥的處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(2):65.

[7]鄭修霞,安力彬.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:228.