張艷艷,汪 軍,袁斯明,洪志堅(jiān),黎介壽,易學(xué)明

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.燒傷整形科;2.解放軍普通外科研究所;3.院務(wù)部,江蘇南京,210002)

流行性腦脊髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)是由腦膜炎奈瑟菌感染人體后引起的急性呼吸道傳染病,冬春季發(fā)病率高,傳染性強(qiáng)[1]。其中暴發(fā)型流腦起病兇險(xiǎn),病死率高[2],兒童發(fā)病率高,一般每年1月份開始發(fā)病,3、4月份是高峰期。其臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征等[3]。腦膜炎奈瑟菌(Nm)是一種常見的呼吸道病原菌,可以在全球范圍內(nèi)傳播,導(dǎo)致流行性腦脊髓膜炎的發(fā)生。由于Nm是嚴(yán)格以人為宿主的細(xì)菌,且大多數(shù)發(fā)病的患者并沒有與其他流腦病例的接觸史,所以,無(wú)癥狀的帶菌者被認(rèn)為是主要傳染源[4]。本科收治1例暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患者,經(jīng)治療132d治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,21歲,因“高熱、全身多發(fā)瘀斑及皮膚壞死20 d”于2009年2月4日入院。緣于1月15日患者突發(fā)高熱、意識(shí)障礙伴全身多發(fā)瘀斑,并發(fā)多臟器功能障礙,胸腔、腹腔和心包積液。在當(dāng)?shù)?2醫(yī)院診斷為“暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)”。給予抗感染、激素沖擊、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸、抗凝、輸血、對(duì)癥支持及應(yīng)用燒傷懸浮床[5-6]治療等處理,患者兇險(xiǎn)病情得到控制,神志轉(zhuǎn)清醒,多臟器功能障礙逐步好轉(zhuǎn),但患者雙下肢小腿上1/3以下肢體及臀部皮膚出現(xiàn)干性壞死,背部及雙上肢也有大片花斑狀壞死皮膚,創(chuàng)面有壞死厚痂形成,臀部出現(xiàn)溶痂,目前患者仍有中到高熱,血壓正常,心率70～130次/min,各臟器功能仍未完全恢復(fù)正常?；颊吣苷＿M(jìn)食,大小便正常,但全身多處發(fā)生皮膚軟組織干性壞死,雙側(cè)臀部、下肢大面積皮膚壞死,雙側(cè)小腿中部、雙足干性壞疽,需行截肢和切痂植皮、內(nèi)臟功能維持保護(hù)等處理,為進(jìn)一步治療經(jīng)衛(wèi)生部組織專家會(huì)診后故轉(zhuǎn)入本科。查體:體溫38℃,脈搏126次/min,呼吸22次/min,血壓無(wú)法監(jiān)測(cè),脈氧95%。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,平車推入病房,神志清楚,查體合作。?？魄闆r:頭面部、雙上肢、雙側(cè)臀部、雙下肢多發(fā)皮膚軟組織壞死,總面積約60%,其中雙下肢僅剩極小部分大腿皮膚未壞死,雙側(cè)小腿中段上1/3平面以下、雙足干性壞疽,雙側(cè)臀部皮膚完全變黑壞死。四肢肌張力降低,右手各指屈曲呈爪形,右手握力較左側(cè)明顯減弱,雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力,右手、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸無(wú)力,雙側(cè)踝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng),頸部氣管切開處切口有四針縫線,切口皮緣對(duì)合好,無(wú)壞死。右胸部深靜脈置管處皮膚無(wú)明顯紅腫及分泌物。輔助檢查:超聲多普勒(2009年1月19日,82醫(yī)院):脛前、脛后動(dòng)靜脈下段和足背動(dòng)靜脈無(wú)血流信號(hào)。

入院后報(bào)病危,特級(jí)護(hù)理,給予輸液抗感染、抗凝、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持、內(nèi)臟功能維持保護(hù)及應(yīng)用燒傷懸浮床等治療。經(jīng)全面檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證,相關(guān)科室會(huì)診討論后決定2月10日在全麻下行雙側(cè)下肢股骨髁上10 cm平面截肢術(shù),2月17日因有右上腹痛及膽囊炎伴瘀膽而行膽囊穿刺置管引流術(shù),2月20日在全麻下行雙上肢和雙側(cè)大腿殘端清創(chuàng)植皮、頭皮及雙側(cè)胸部取皮術(shù),3月4日在全麻下行雙側(cè)臀部壞死痂清除、雙側(cè)大腿前側(cè)及肩部肉芽創(chuàng)面植皮、頭皮及側(cè)胸部取皮術(shù),3月20日在全麻下行雙側(cè)大腿后側(cè)及腰臀部肉芽創(chuàng)面植皮、頭皮及左側(cè)胸背部取皮術(shù),4月20日在全麻下行雙側(cè)大腿后側(cè)、上肢及腰臀部肉芽創(chuàng)面植皮、頭皮取皮術(shù),5月13日在全麻下行雙側(cè)大腿前側(cè)肉芽創(chuàng)面植皮、頭皮取皮術(shù)?；颊呤中g(shù)經(jīng)過平穩(wěn),術(shù)后臥燒傷懸浮床及給予補(bǔ)液抗炎、保護(hù)內(nèi)臟功能、抗凝、口服水解蛋白、應(yīng)用生長(zhǎng)激素促創(chuàng)面愈合等處理,術(shù)后移植皮片成活好。全身創(chuàng)面已愈合,無(wú)貧血及低蛋白血癥,膽囊穿刺引流管于5月4日拔除。患者精神、情緒好,于6月16日治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛護(hù)理

向患者解釋疼痛的原因是與組織壞死、創(chuàng)面換藥有關(guān)。囑臥床休息,限制探視,減少外界干擾、安慰患者、穩(wěn)定患者情緒;分散患者注意力,讓患者聽音樂、看電視;遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥;注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位及伴隨癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生積極處理。截肢術(shù)后用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵治療,術(shù)后維持72 h,效果良好。遵醫(yī)囑給予索密痛片、英太青口服,胃復(fù)安肌注等對(duì)癥治療。

2.2 幻肢痛的護(hù)理

主訴截肢殘端有疼痛不適,易出汗?；弥词侵饔^感覺已切除的肢體仍然存在,并有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的幻覺現(xiàn)象,是截肢后常見并發(fā)癥之一,常伴有幻肢覺和殘肢痛[7]?；弥词且环N特別的疼痛現(xiàn)象,出現(xiàn)在已截肢的部位或整個(gè)神經(jīng)支配的肢體區(qū)域,多為持續(xù)性疼痛,以夜間為甚。截肢患者中發(fā)生幻肢、幻肢痛相當(dāng)普遍[8]。護(hù)士指導(dǎo)患者家屬用手輕拍叩擊殘肢末端,讓患者從觸覺上感受到肢體確實(shí)已經(jīng)缺失這一事實(shí)。在床邊設(shè)床欄,防止患者因幻覺而墜床;術(shù)后墊軟枕抬高殘端,減輕水腫、減少脹痛,殘端周圍用冰袋外敷減少傷口滲血,同時(shí)減少疼痛;傷口無(wú)滲血,生命體征平穩(wěn)時(shí)指導(dǎo)患者家屬用手有節(jié)奏的輕拍叩擊殘端,逐漸增加時(shí)間,輕重程度患者自己掌握,使患者從觸覺中體會(huì)肢體已缺失的事實(shí),消除幻肢痛;幻覺痛以夜間為甚,指導(dǎo)患者耳塞聽音樂、深呼吸,必要時(shí)給少量的鎮(zhèn)靜劑幫助入睡。

2.3 瘙癢的護(hù)理

落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理措施,早中晚溫水擦身;及時(shí)更換消毒床單、被套、濾單、枕套;及時(shí)清理懸浮床上的皮膚碎屑,給患者講解皮膚傷口瘙癢的原因,避免患者用手抓撓皮膚,預(yù)防皮膚破損出現(xiàn)新的創(chuàng)面。

2.4 飲食護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持,只要腸道有功能,就首先使用EN[9]。與患者和家屬溝通,說明加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性,促進(jìn)患者食欲,積極改進(jìn)患者飲食,少量多餐;提供舒適的進(jìn)食環(huán)境,避免不良刺激,如噪聲、不良?xì)馕?協(xié)助患者睡前刷牙、進(jìn)食前后漱口,保持口腔清潔?？诜獾鞍?防止貧血、低蛋白血癥。指導(dǎo)家屬盡量在患者平時(shí)飲食結(jié)構(gòu)不變的基礎(chǔ)上增加高營(yíng)養(yǎng)食品如雞蛋、牛奶、鴿子湯、排骨湯、魚等,多吃高熱量、高蛋白、高維生素食品,適量纖維素和易消化食物,多吃新鮮蔬菜、水果,忌吃辛辣刺激性食品,保持大便通暢。全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善也是使用懸浮床的一大優(yōu)點(diǎn)。

2.5 手術(shù)前后的心理護(hù)理

術(shù)前護(hù)士做好宣教工作,完善各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備,同時(shí)通知血庫(kù)備血,手術(shù)前1 d做好藥物過敏試驗(yàn),準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域的皮膚,術(shù)前10 h禁食,4 h禁水,術(shù)后讓患者多聽音樂,分散注意力,減輕疼痛。

2.6 隔離病房的護(hù)理

按呼吸道傳染病隔離。進(jìn)出隔離病房的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定,穿隔離衣,戴口罩、帽子、鞋套,在給患者操作前戴無(wú)菌手套;接觸患者的物品均放入醫(yī)療垃圾袋中,認(rèn)真洗手;更換的衣物用醫(yī)療垃圾袋單獨(dú)裝好交給洗衣房處理;以 1∶100的“84”消毒液擦拭治療車、儀器、床單位、門窗2次/d,1∶200的“84”消毒液拖地 2次/d;定時(shí)開窗通風(fēng)早中晚各1次,30 min/次;定時(shí)開啟多功能空氣消毒機(jī)消毒病房;患者的分泌物、排泄物用1:200的“84”消毒液浸泡30 min后倒掉,再由醫(yī)院專設(shè)的污水處理系統(tǒng)處理;出院后患者的大小便器及廢物裝入醫(yī)療垃圾袋密封后焚燒。

2.7 膽囊引流管的護(hù)理

給予低脂肪飲食。保持傷口敷料外觀干燥;妥善固定,保持引流管在位通暢;給患者翻身時(shí)要注意引流袋的高度以免發(fā)生引流液的逆流引起感染;觀察引流出膽汁的顏色、性狀及量;更換引流袋1次/d;觀察患者是否有腹痛、嘔吐等癥狀,定時(shí)用雙手?jǐn)D壓引流管,防止發(fā)生引流管堵塞。經(jīng)夾管觀察72 h后沒有引流液流出,患者沒有不適癥狀于5月4日拔除引流管。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理措施

口腔護(hù)理2次/d,檢查口腔黏膜是否完整,詢問患者胃口如何,有何不適;3次/d的擦身與會(huì)陰護(hù)理及時(shí)去除全身的污漬、分泌物;因患者肛周有膿性壞死組織,考慮到每次便后不污染肛周皮膚,特自制飲料瓶糞便器;給患者提供舒適的進(jìn)食環(huán)境,做好飯前洗手,詢問進(jìn)食情況,飯后漱口,整理床單位,需要時(shí)更換衣物、床單,觀察病情;幫助患者入睡,了解睡眠情況。

2.9 心理護(hù)理

由于病情比較罕見、特殊,造成患者的壓力比較大,軍區(qū)衛(wèi)生部特組織了一批醫(yī)護(hù)人員組成應(yīng)急醫(yī)療組對(duì)患者進(jìn)行治療與護(hù)理,使患者體會(huì)到部隊(duì)醫(yī)院家一般的溫暖,積極配合治療。進(jìn)行心理疏導(dǎo),每天定時(shí)與患者溝通,通過勸慰、觸覺撫慰,使患者產(chǎn)生安全感、信任感和舒適感,對(duì)患者不能理解的突然而至的疾病做好解釋工作,使患者的心理正性發(fā)展,促進(jìn)早日康復(fù)。

2.10 配合醫(yī)生換藥

協(xié)助醫(yī)生打開雙上肢、雙下肢及截肢殘端的傷口敷料,雙上肢用無(wú)菌碘伏紗墊消毒后,優(yōu)拓SSD敷料粘貼于傷口+無(wú)菌紗墊繃帶包扎。雙下肢截肢殘端:無(wú)菌碘伏紗墊消毒+碘伏紗布+無(wú)菌紗墊繃帶包扎。背部:協(xié)助醫(yī)生將患者安置側(cè)臥位,關(guān)閉燒傷懸浮床,無(wú)菌碘伏紗墊消毒+無(wú)菌碘伏+大紗布覆蓋。換藥完畢后更換床單、被套、枕巾,安置患者平臥位。以1∶100的“84”消毒液擦拭室內(nèi)門窗、物品等,1∶200的“84”消毒液拖地。頭皮供皮區(qū)用痊愈妥敷料外敷。創(chuàng)面換藥時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2.11 預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防DIC、腦疝、呼吸衰竭[10]、心肌梗死[11]、川崎病[12]、大面積皮膚壞死、暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥(華-弗氏綜合征)等[13]。上燒傷懸浮床治療,定時(shí)更換體位,及時(shí)清除床單上的皮膚碎屑與汗?jié)n、污漬,保持床單位清潔、干燥。嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員出入,給予保護(hù)性隔離;多功能空氣消毒機(jī)對(duì)病房持續(xù)消毒,以1:100的“84”消毒液擦拭門窗、燒傷懸浮床床體等,2次/d,以1:200的“84”消毒液拖地 2次/d;燒傷懸浮床治療;碘伏擦浴、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、溫水擦身3～4次/d;床單、被套、枕巾一律經(jīng)消毒滅菌后方可使用。干燥痂給予碘伏消毒2次/d,關(guān)閉病房門窗,開啟多功能空氣消毒機(jī)30 min后,護(hù)士戴口罩、帽子、穿隔離衣、戴無(wú)菌手套,用0.5%碘伏紗布擦拭患者創(chuàng)面,操作過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,動(dòng)作輕柔,注意保暖,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征。1次/晚皮下注射生長(zhǎng)激素9 U治療,促合成代謝,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.12 功能鍛煉

練習(xí)手的握力、呼吸運(yùn)動(dòng)、健肢的運(yùn)動(dòng)和殘肢部分肌肉的運(yùn)動(dòng),傷口拆線后立即進(jìn)行殘肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、手法按摩,在殘端均勻的壓迫,促使殘端軟組織收縮,用殘端踩蹬,以強(qiáng)化殘肢面的韌性及肌肉力量,促進(jìn)新血管形成。囑床上被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng),為下床做準(zhǔn)備,協(xié)助患者下床坐輪椅。

2.13 出院指導(dǎo)

全休1年,并進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥,1次/d;愈合切口或創(chuàng)面外涂膚康霜,3次/d;注意局部清潔衛(wèi)生,殘余小創(chuàng)面給予換藥,加強(qiáng)功能鍛煉;一般在術(shù)后6個(gè)月,殘端軟組織收縮已定型時(shí)可裝配假肢,以改善基本生活能力;定期門診復(fù)查。電話隨訪現(xiàn)在患者心理狀態(tài)和生活狀況良好。

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