王紅梅

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇海安,226600)

庫(kù)興氏(Cushing)潰瘍,于1932年由Cushing首先發(fā)現(xiàn)而得名,是重型顱腦損傷后患者常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,為顱內(nèi)損傷、腦瘤或顱腦手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍,表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、滲血,偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解,引起出血、穿孔。顱腦損傷患者并發(fā)Cushing潰瘍引起上消化道出血的發(fā)病率為16%～47%,出血后死亡率可達(dá)50%[1]。作者對(duì)本院65例重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),Cushing潰瘍的發(fā)生率明顯下降,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2008年12月因重型顱腦損傷收治本院的65例患者,年齡18～79歲,平均55.4歲。入院時(shí)全部呈昏迷狀態(tài),格拉斯哥(GCS)評(píng)分≤8分,符合重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)。其中急性顱內(nèi)血腫33例,廣泛腦挫裂傷6例,原發(fā)性腦干損傷26例。所有患者入院前均無(wú)消化道潰瘍及上消化道出血史。剔除入院3 d內(nèi)死亡及原有胃腸道手術(shù)病史者。

1.2 方法

65例患者在入院后24 h內(nèi)常規(guī)留置胃管,開(kāi)始鼻飼流質(zhì)。第1天起給予少量溫開(kāi)水和米湯,50～100 mL/次,5～6次/d胃管內(nèi)注入或<150 mL/h胃管內(nèi)滴入,如無(wú)異常表現(xiàn),逐漸加量,過(guò)渡為瑞素、牛奶、魚(yú)湯、蛋花、菜湯等營(yíng)養(yǎng)液。濃度由低到高,量由少到多,循序漸進(jìn)。插管后每日查胃液潛血、化驗(yàn)大便常規(guī)及潛血。當(dāng)患者胃液或大便潛血化驗(yàn)連續(xù)3次為陽(yáng)性,即確診為上消化道出血,以便排除假陽(yáng)性者。

1.3 結(jié)果

65例患者中,發(fā)生Cushing潰瘍者10例,發(fā)生率15.4%。死亡27例,病死率41.5%。

2 護(hù) 理

2.1 病情監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)護(hù):密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。觀察尿量及意識(shí)障礙程度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者Cushing潰瘍的早期癥狀,如心率快、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少、皮膚濕冷、腸鳴音強(qiáng)而多、面色口唇蒼白,呃逆頻繁、煩躁不安、突然嘔血、胃管內(nèi)抽出大量咖啡樣液體、柏油樣便,血尿素氮高、血紅蛋白低等?；杳曰颊吒共颗蚵?、脹氣、腸鳴音的次數(shù)增多。意識(shí)轉(zhuǎn)清的患者,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,面色蒼白癥狀警惕為Cushing潰瘍的發(fā)生,即以胃管抽吸胃液,觀察其顏色并做胃酸測(cè)定和大便潛血試驗(yàn)為診斷提供依據(jù)。準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)、時(shí)間、性狀及量,有異常反應(yīng)者及時(shí)留取標(biāo)本送檢。對(duì)Cushing潰瘍大出血患者立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并進(jìn)行出血量的監(jiān)測(cè)。出血量和速度的估計(jì)判斷主要以排便、嘔血、周?chē)h(huán)的狀態(tài)為依據(jù):①大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示出血量>5～10 mL/d;②出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70 mL/d,1次出血后黑便持續(xù)時(shí)間取決于患者排便次數(shù),如排便1次/d,糞便色澤約在3 d后恢復(fù)正常;③胃內(nèi)積血達(dá)250～300 mL時(shí)可出現(xiàn)嘔血;④1次出血量在400 mL以下時(shí),可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀;⑤出血量超過(guò)400～500 mL,可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀;⑥出血50～100 mL/d,可引起嘔血;400～500 mL可引起全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等癥狀;出血量>1 000 mL,臨床即出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴(yán)重者引起失血性休克[2]。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

鼻飼早期予以少量多餐,調(diào)整好鼻飼的濃度2.09～4.18 kJ/mL、溫度35～37℃或以輸注泵輸注控制速度150 mL/h以內(nèi)。注食前后以30～50 mL無(wú)菌注射用水或生理鹽水沖洗管道,平均每8 h沖洗1次[3],并保持其通暢。注意飲食新鮮、衛(wèi)生及鼻飼用具的清潔,確保各環(huán)節(jié)不被污染。由于不經(jīng)口進(jìn)食,需特別重視口腔衛(wèi)生,以防真菌感染。大量出血的患者口腔內(nèi)有陳舊性血液存留,并有腥臭味,細(xì)菌極易繁殖,因此用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理2次/d,或用0.02%洗必泰、0.02%呋喃西林清潔口腔,以消除口臭、預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是誤吸和腹脹、腹瀉[4-6],在病情允許的情況下抬高患者床頭30°注入營(yíng)養(yǎng)液,鼻飼后30 min內(nèi)不翻身和吸痰。隨時(shí)檢查胃管是否在胃內(nèi)、有無(wú)脫出,每2～4 h檢查胃殘留量,胃殘留量>150 mL時(shí),暫停1～2次注食。出現(xiàn)嗆咳、呃逆或清除呼吸道分泌物時(shí),暫停輸注。如發(fā)生誤吸,立即停止鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,吸除氣道內(nèi)異物,并抽吸胃內(nèi)容物,防止胃內(nèi)容物進(jìn)一步反流而加重窒息。腹脹、腹瀉常發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期,胃管注入者應(yīng)少量多次,滴注者從低濃度、低速度開(kāi)始,溫度接近或略低于體溫,逐漸至患者適應(yīng)耐受為止,減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。

2.4 Cushing潰瘍的護(hù)理

臥床休息,避免躁動(dòng),保持室內(nèi)安靜,飲食根據(jù)患者出血情況判斷:出血量不多(胃液、大便潛血+～ ),在應(yīng)用抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血藥物的同時(shí)繼續(xù)鼻飼,鼻飼液溫度稍低。勤查胃液及大便潛血試驗(yàn),密切注意病情發(fā)展,若嘔血、黑便,即禁食。應(yīng)用抑酸、止血藥,積極防止循環(huán)量不足,并密切觀察患者神志、生命體征、每小時(shí)尿量,預(yù)防休克發(fā)生。待病情穩(wěn)定,才考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理

患者清醒后有留置胃管的不適感,應(yīng)給予耐心、細(xì)致的解釋,說(shuō)明胃管留置的重要性。鼓勵(lì)親友在探視時(shí)給予患者更多的情感關(guān)懷,以解除其緊張心理,積極配合治療。

3 討 論

重癥顱腦損傷后,交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮,兒茶酚胺分泌增多,胃黏膜血管強(qiáng)烈收縮、血流減少,導(dǎo)致胃黏膜損害。同時(shí)創(chuàng)傷后機(jī)體處于高能消耗狀態(tài),蛋白分解加速,合成受抑,胃酸分泌量進(jìn)一步增加,黏膜細(xì)胞脫落加快.更新減慢,黏液屏障受損,腦組織釋放大量的凝血活酶,激活外源性凝血系統(tǒng),引起病理性凝血酶產(chǎn)生,導(dǎo)致凝血障礙。當(dāng)合并代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓、感染時(shí),上消化道出血率會(huì)明顯增高[7]。

重癥顱腦損傷患者Cushing潰瘍常發(fā)生在損傷后第4～6 d。48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),既能保護(hù)胃腸黏膜、中和胃酸、減輕潰瘍,防止出血,又能補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),減輕負(fù)氮平衡,增強(qiáng)患者抵抗力,預(yù)防感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn):①可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能,防止細(xì)菌移位的發(fā)生;②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝內(nèi),使代謝更加符合生理,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié);③可刺激消化液和胃腸激素的分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;④能改善患者免疫狀況,尤其是應(yīng)用免疫增強(qiáng)型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí);⑤監(jiān)測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,費(fèi)用低[8]。

顱腦損傷程度和部位與Cushing潰瘍的關(guān)系密切,病情愈重,發(fā)生率愈高,腦干及下丘腦損傷者更易發(fā)生。因此,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者預(yù)防Cushing潰瘍發(fā)生,降低病死率,促進(jìn)康復(fù)方面起著重要作用。

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