張秋云,李佃淳,張 玲

(1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)特需病區(qū);2.連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇連云港,222006)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥,隨著糖尿病患病率的不斷上升而成為腎功能衰竭的常見原因之一。在我國,終末期腎病患者中DN約占15%[1-3]。臨床上一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,腎功能逐漸減退,往往進(jìn)行性發(fā)展至腎功能衰竭。此時(shí)若給與干預(yù)治療,能延緩腎功能衰竭發(fā)展,否則,腎小球?yàn)V過率(GFR)每月可下降1 mL/h。作者通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及用藥護(hù)理,及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,觀察生命體征,延緩了DN的進(jìn)展,提高了患者的生命質(zhì)量。

1 臨床資料

所有病例均來自2008年9月1日～2009年7月1日本院特需病區(qū)與腎內(nèi)科住院患者共22例,其中男 12例,女 10例,年齡 38～78歲,病程5～20年。血糖9.1～18.1 mmol/L,血尿素氮4.5～14.38 mmol/L,血肌酐65.39～212.36 μ mol/L。2例發(fā)生腎功能衰竭經(jīng)綜合搶救治療無效死亡,2例選擇透析治療,其余經(jīng)治療及護(hù)理后,病情好轉(zhuǎn)。

全部病例均符合DN診斷及臨床腎病期標(biāo)準(zhǔn)[4],即:尿蛋白逐漸增多,尿白蛋白排出量>300 mg/24 h,相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5 g/24 h,GFR下降,可伴有浮腫和高血壓;同時(shí),所有病例均排除原發(fā)性腎病、泌尿系感染、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、藥物性腎損害等疾病。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

DN患者病程長,不能根治?；颊呷菀桩a(chǎn)生悲觀情緒,信心不足,表現(xiàn)為負(fù)性心理,甚至出現(xiàn)抑郁、厭世;而情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮,胰高血糖素分泌加強(qiáng),葡萄糖生成增多而導(dǎo)致血糖增高[5-6]。心理因素加重軀體疾病,護(hù)理時(shí)應(yīng)建立起護(hù)患之間的支持系統(tǒng),通過護(hù)理者的言行舉止取得患者的信任,切實(shí)維持雙向交流,讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來,澄清內(nèi)心疑惑[7],保持良好心態(tài),積極向上的人生觀及開朗的性格,積極配合治療,才能很好地控制血糖,恢復(fù)腎功能。

2.2 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)護(hù)理措施,應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行,使血糖恢復(fù)正常[8]。要嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐,要求主、副食都要控制,根據(jù) DN患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)、活動(dòng)量、病情和具體條件來調(diào)整每日所需總熱量。脂肪供給量占總熱量的26%,以植物油為主;糖的供給量占62%～66%,少食含糖較高的食物,禁食單糖;蛋白質(zhì)供給量一般占12%～15%,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。給予低蛋白飲食可使GFR下降,而適量的蛋白[0.88 g/(kg·d)]飲食可使臨床期DN患者GFR下降速度減慢?；颊叱霈F(xiàn)水腫、高血壓、少尿時(shí)要適當(dāng)限制鹽、水的攝入,鹽1.0～2.8 g/d,注意補(bǔ)充B族維生素,提倡用粗雜糧、南瓜等低熱量、高容積的食品,高鉀血癥患者還要避免攝入含鉀高的食物,限制含磷豐富的食物,禁煙戒酒。注射胰島素的患者必須按時(shí)進(jìn)食,以免發(fā)生低血糖。

2.3 病情觀察

密切觀察生命體征、尿量和性質(zhì)、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄,定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸;對(duì)水腫嚴(yán)重伴高血壓的患者,測(cè)體重1次/d;密切觀察尿蛋白、血肌酐、血鉀等的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理[9]。

2.4 預(yù)防感染,保護(hù)血管

DN患者一般營養(yǎng)狀況比較差,免疫功能減退,抵抗力下降,在疾病過程中極易發(fā)生感染,病房內(nèi)應(yīng)保持適宜的溫度和空氣流通;對(duì)發(fā)生呼吸道或肺部感染者,給予適當(dāng)?shù)目股刂委?反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染可能加重DN的進(jìn)展,因此要避免泌尿系感染,定期復(fù)查尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng),做好口腔護(hù)理,保持個(gè)人衛(wèi)生,勤洗澡勤換衣。長期臥床者,定時(shí)翻身擦背,防止壓瘡發(fā)生。DN患者血管細(xì)、脆、硬、彈性差,進(jìn)行靜脈穿刺要?jiǎng)幼鬏p柔,一針見血,選擇血管應(yīng)遵循由小到大、由遠(yuǎn)到近的原則[10]。

2.5 用藥護(hù)理

應(yīng)用胰島素、降糖藥的護(hù)理:高血糖是DN發(fā)生和發(fā)展的基本因素,嚴(yán)格控制血糖對(duì)DN的發(fā)生和發(fā)展極其重要,應(yīng)用胰島素和口服降糖藥是控制血糖的主要療法。DN降糖藥物的選擇,以不加重腎損害的藥物為主。DN發(fā)生后不選用雙胍類,若選用磺脲類和α-葡萄糖苷酶抑制劑血糖仍控制不佳時(shí),則應(yīng)選用胰島素。密切監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后血糖,正確與及時(shí)的劑量調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。教會(huì)患者或患者家屬自測(cè)血糖及注射胰島素的正確方法,注射劑量要準(zhǔn)確。由于腎功能受損,胰島素的降解和排泄均減少,易產(chǎn)生蓄積作用,發(fā)生低血糖,因此胰島素應(yīng)從小劑量開始,最好選用半衰期短的制劑[11]。

應(yīng)用降壓藥物的護(hù)理:高血壓可導(dǎo)致DN的發(fā)生并促使腎功能損害的加重,研究顯示降低體循環(huán)血壓能減慢腎功能下降速度和增加生存率。血壓控制平穩(wěn)可使尿白蛋白排泄率降低50%,使GFR的下降速率由每月0.90 mL/min降至0.29 mL/min。目前DN患者降壓藥物主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,特別是鈣離子拮抗劑以減少用藥劑量和不良反應(yīng),增強(qiáng)藥物的腎臟保護(hù)作用[12-13]。其用法、用量應(yīng)囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,不應(yīng)擅自增減劑量,同時(shí)應(yīng)把藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)告訴患者,使其積極參與治療[11]。DN患者理想的血壓水平為120/80 mmHg,對(duì)合并神經(jīng)病變和大血管病變者可控制在130/80 mmHg。認(rèn)真觀察使用降壓藥患者血壓情況,隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告,以及時(shí)調(diào)整降壓藥的應(yīng)用。

應(yīng)用利尿劑的護(hù)理:臨床期DN患者易出現(xiàn)水腫,可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑治療。在用藥期間,要注意患者是否有脫水及電解質(zhì)紊亂情況,嚴(yán)密觀察血鉀與血鈉變化,準(zhǔn)確記錄24 h尿量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.6 健康教育

要讓患者認(rèn)識(shí)到DN是慢性病,它是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,使其了解治療的目的、重要性和長期性,以及患者目前的現(xiàn)狀,要使患者理解飲食控制的重要性,避免使用損害腎臟藥物,避免各種感染、勞累,注意個(gè)人衛(wèi)生,做好自我防護(hù),生活起居有規(guī)律,面對(duì)疾病要學(xué)會(huì)放松,外出時(shí)隨身攜帶疾病卡,遵醫(yī)囑定期復(fù)查,若發(fā)生病情變化及時(shí)就診。

3 討 論

DN是一個(gè)漸進(jìn)性的腎臟疾病。既往DN均系發(fā)展至臨床期腎病出現(xiàn)水腫、腎功能減退才引起患者的就診意識(shí),但此時(shí)腎臟已出現(xiàn)不可逆的病變。在護(hù)理工作中,要關(guān)心體貼患者,建立良好的醫(yī)患關(guān)系以取得患者信任,合理調(diào)整膳食,給予醫(yī)療常識(shí)指導(dǎo),運(yùn)用護(hù)理干預(yù),使DN能得到及時(shí)控制,阻斷或延緩DN的發(fā)展,減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生,使生活質(zhì)量得到改善,因此,護(hù)理工作在DN病程的發(fā)展變化中起著極為重要的作用。

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