陜西省黃陵縣醫(yī)院(黃陵 727300) 胡 勇 蘇曉紅

近年來,冠心病患病率逐年增高,已成為導致人類死亡的三大疾病之一。年齡、性別、吸煙、血糖、高血壓、高脂血癥以外的冠心病獨立危險因素日漸受到重視。其中,高尿酸血癥與冠心病的關系受到人們的高度關注。我院于 2007年 1月至 2007年 12月對照觀察了36例急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者與 32例非急性心肌梗死患者血清尿酸水平,探討血清尿酸水平與 AM I的相互關系,先分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 AMI組 36例,其中男 19例,女 17例,年齡平均 55±8歲;對照組 32例為非 AMI患者,其中男 16例,女 16例,年齡平均 53±6歲。兩組入選患者均除外原發(fā)性腎病、痛風、惡性腫瘤及甲狀腺疾病。 AMI診斷符合 W HO的診斷標準:(1)臨床癥狀;(2)心電圖動態(tài)演變過程;(3)心肌酶學改變尤其是肌酸磷酸激酶及其同工酶明顯增高。其中 AMI患者中 2例死亡。

2 測定方法 兩患者均于入院后次日晨空腹抽取靜脈血,于入院次日清晨空腹采靜脈血檢查尿酸(BUA),總膽固醇 (TC),甘油三酯 (TG),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),血糖等作為觀察指標,以本院的正常值為標準(BUA男 210～ 430 μ mol/L,女 150～ 360 μ mol/L,CH2.3～7mmol/L,TG0.3～ 1.7mmol/L,HDL-C0.78～ 1.81 mmol/L,LDL-C＜3.36 mmol/L)進行比較。詢問高血壓病史,連續(xù)監(jiān)測 3d血壓,明確高血壓診斷。

3 統(tǒng)計學處理 本組采用 SPSS右下角統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料數據以表示,樣本均數采用方差分析,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

AMI組 36例患者中有 19例患者血尿酸水平明顯增高,AM I組患者血尿酸平均水平為 349.32+87.5 mmol/L明顯高于對照組(302.01+ 55.01mmol/L),兩組有顯著性差異(P ＜0.05)。同時將血脂異常、糖尿病、高血壓等多因素與高尿酸血癥進行多因素回歸分析表明,高尿酸血癥與老年人腦梗死呈正相關,(r=0.6847,P=0.0015,OR=1.973)。

討 論

血尿酸曾被認為是一種沒有生理意義的嘌呤代謝產物。嘌呤代謝異常,尿酸生成過多或排泄減少,使血中尿酸濃度增高稱高尿酸血癥,僅 10%～20%的高尿酸血癥患者發(fā)生痛風。長期發(fā)展還可導致痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病、腎功能不全。尿酸生成過多分為遺傳性和獲得性。另外,富含嘌呤的食物也可使血尿酸升高。

早在 100多年前,人們就發(fā)現(xiàn)血尿酸增高可能是心血管病的一個危險因素,但長期以來未引起重視。近年來由于高尿酸血癥的患病率迅速上升,高尿酸血癥與代謝紊亂、動脈粥樣硬化的其他危險因素并存,如高血壓、高血糖、肥胖、高脂血癥和胰島素抵抗等。本研究中 AMI組的血清尿酸水平明顯高于對照組,提示高尿酸血癥與 AMI密切相關。迄今至少有約 20個大規(guī)模試驗分析了尿酸和心血管疾病的關系,其中 10多項研究支持尿酸作為心血管疾病的獨立危險因子。Bos等在鹿特丹用 8年多的時間對 4385例受試者追蹤調查,研究其血尿酸水平與心肌梗死和腦梗死密切相關。

許多基礎研究已顯示,高水平的血尿酸主要通過以下幾個可能的機制致動脈粥樣硬化:①在動脈粥樣硬化斑塊中尿酸結晶顯著多于正常動脈管壁,血尿酸增高與動脈內膜增厚直接相關[1],促進動脈粥樣硬化的形成和進展;高尿酸血癥引起 血脂和載脂蛋白(Apo)代謝異常,其機制可能是:尿酸鈉在腎臟大量沉積,引起腎功能減退,導致高密度脂蛋白(HDL-C)大量排放,ApoA降低,HDL-C大量堆積,使 ApoB代謝受阻,結果 ApoA/ApoB比例下降[2],促進動脈硬化形成。另外在研究動脈硬化斑塊成分時,發(fā)現(xiàn)斑塊中尿酸結晶顯著多余正常動脈管壁,血清尿酸水平增高與超生測量的頸動脈內膜增厚直接相關[3]。②高尿酸血癥引起高血壓:其機制有人認為是腎小動脈硬化和局部組織缺氧使乳酸生成增多,乳酸對尿酸排泄有競爭性抑制作用,造成血清中尿酸潴溜;而尿酸水平增高,又可增強腎小管的重吸收作用,從而導致高血壓。動物實驗提示,高尿酸通過刺激腎素—血管緊張素系統(tǒng)和誘導鈉敏感性促進高血壓發(fā)生和進展;③高尿酸血癥導致血液黏稠度增高,尿酸在條件改變時可沉淀為無定形尿酸鈉微小結晶,一方面可使血漿黏稠度增加,另一方面使血漿蛋白與紅細胞表面的吸附增強,細胞膜變硬,紅細胞變形性降低,全血黏度增加。④高尿酸血癥患者血液中抗氧化物維生素 C、E等濃度較低,而尿酸是水溶性抗氧化物,因此促進氧化作用,使氧自由基產生增多。⑤伴有高尿酸血癥的 2型糖尿病患者腦梗死風險增加,2型糖尿病患者尿酸增高的原因可能包括:2型糖尿病患者由于胰島素抵抗而發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥,增高的胰島素可能影響腎近斷腎小管尿鈉排泄,同時腎排出尿酸減少,從而血尿酸增高;2型糖尿病患者多存在大血管和微血管病變,腎微血管病變可導致腎缺血和腎血流下降,而尿酸排泄與腎血流成反比,因此引起血尿酸增高。⑥尿酸鹽結晶可引起炎癥反應,從而激活血小板和凝血過程,促進血栓形成。⑦高尿酸血癥通過嘌呤代謝促進血栓形成。⑧高尿酸血癥使血管內皮功能紊亂,內皮分泌增多而 NO減少。此外,高尿酸可通過高血壓、高胰島素血癥、高膽固醇血癥等因素的混合作用加重血管內皮損傷,促進冠狀動脈狹窄的發(fā)生。 Freedmen等研究發(fā)現(xiàn),很多高尿酸血癥患者易發(fā)生冠心病,并以心肌梗死為主,尿酸水平增加 1 mg/dl,女性死亡率及缺血性心臟病相對危險性增高 1.48倍。Puddu等經過 6年的隨訪發(fā)現(xiàn)血尿酸升高是發(fā)生心血管事件的獨立預測因子。Nieto等研究顯示,高尿酸血癥可預示主動脈粥樣硬化發(fā)展。有研究顯示,頸動脈的粥樣斑塊形成及血管狹窄程度與血尿酸水平正相關,而頸動脈反映冠狀動脈等全身動脈粥樣硬化程度,特別與冠狀動脈左前降支狹窄正相關。

尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物,其來源分內源性和外源性兩類,80%為內源性,來源于體內氨基酸磷酸核糖及小分子化合物的合成和核酸的分解,20%為外源性來源于富含嘌呤和核蛋白的食物中的核苷酸分解而來。高尿酸血癥患者僅 10% ～20%發(fā)生痛風,大部分患者無癥狀,從而忽視了預防和治療。高尿酸血癥多與冠心病危險因素血脂異常、糖尿病、高血壓等相伴隨,并相互作用。本研究亦證實了這一點,高尿酸血癥是急性心肌梗死的危險因素之一。高尿酸血癥是一種可干預可治療的急性心肌梗死危險因素。目前多數流行病學和臨床研究資料傾向于尿酸作為心血管疾病的一個獨立危險因素。近年來,盡管對高脂血癥、高血壓的治療獲得重要進展,但是動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率仍在上升,因此迫切需要在這些人群中確定高度流行的且容易監(jiān)測并能夠治療的新的危險因素。對這些危險因素進行干預,以降低發(fā)生心血管事件的危險,高尿酸血癥可能急性心肌梗死患者血尿酸水平的變化是這樣一種危險因素。高尿酸血癥與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后密切相關。因此對高尿酸血癥應引起足夠的重視,加強對血尿酸的監(jiān)測,應用促進尿酸排泄的藥物,盡可能減少進食含嘌呤豐富的食品以減少尿酸的生成,對于降低心血管事件,改善預后,提高患者的遠期生存質量具有重要的意義。

[1] 陳登青,徐 恩.高尿酸血癥與腦血管病.國外醫(yī)學腦血管疾病分冊,2005,13:144-146.

[2] 黨小霞,蔡 琴,趙 旅.高血壓患者頸動脈粥樣硬化程度與血尿酸水平的相關性研究[J].中華心血管病雜志,2002,30(2):151-153.

[3] 王 琛.老年高尿酸血癥與胰島素抵抗及腦梗死的關系[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(13):1515-1516.