陜西省榆林市第二醫(yī)院急救中心(榆林 719000) 黃中華

目前,原發(fā)性高血壓的診斷絕大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)仍然依靠測量瞬間血壓及多次重復(fù)測量數(shù)值來判斷;因此,不能反映患者血壓全面情況,難以捕捉最高血壓值和最低血壓值,難以掌握全天血壓波動規(guī)律,這樣就影響了對血壓變化的全面了解和合理用藥,也就影響了對高血壓病的控制。我院于 1997年 1月至2007年 10月對 232例高血壓病進(jìn)行 24h動態(tài)觀察,總結(jié)出血壓規(guī)律,有針對性地用藥,提高高血壓病的控制率。

資料與方法

1 研究對象 本研究對象主要為自 1997～2007年內(nèi)科門診就診、住院患者及健康體檢者共 232例,經(jīng)內(nèi)科檢查排除了繼發(fā)性高血壓,其中男 168例,女 64例,年齡 26～ 79歲,平均 49±14歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 2003年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟高血壓防治指南(WHO/ISH),入選的高血壓病患者主要為 1、2級,在接受 24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的患者不得接受降壓藥物、鎮(zhèn)靜催眠等藥物,受試者當(dāng)日避免劇烈活動及情緒波動,禁煙、酒、咖啡,清晨 6:00時起床,晚上 22:00時休息。

2 研究方法 對所有接受檢查者均建立登記薄,詳細(xì)記錄一切情況,并采用美國 GH無創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測儀,袖帶固定于左上臂,記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率四個參數(shù)。日間(6:30～ 22:30)每隔 20min自測 1次,24h測得血壓為 48次(或以上),受檢者日常活動和生活起居不受限制,只囑患者在自動測試時左上肢保持相對靜止?fàn)顟B(tài),以保證數(shù)據(jù)的可靠性,測試數(shù)據(jù)已做精確性和可靠性檢驗。有效血壓監(jiān)測次數(shù)必須大于總血壓記錄次數(shù)的 80%,否則重復(fù)記錄,記錄結(jié)束后使用數(shù)據(jù)分析儀打印有效監(jiān)測次數(shù)、測壓時間和血壓值,從而獲取監(jiān)測時間內(nèi)的血壓數(shù)值及變化情況。

結(jié) 果

重度高血壓 32例,均為男性,24h血壓持續(xù)升高,夜間血壓下降小于 10%,無明顯曲線。其余 200例為輕、中度高血壓病,晨間 6時后血壓由正常逐漸上升,約 7:30～ 9:00時達(dá)第一峰值 156例,約占 78%,與資料報道相符。白天血壓維持相對較高水平,下午 7:00～9:00時再次達(dá)第二峰值 148例,約占 74%,與資料報道時間 (16～20時)略有不符,零晨 1:00～ 3:00時處于最低谷,其余時間維持在正常狀態(tài)。其中 40歲以下的 24例,40歲以上的 208例(男 168例,女 64例),無明顯變化的 32例,總升高率 76%。男、女血壓水平無顯著性差異(P＜0.05)。詳見附表。

附表 男女性原發(fā)性高血壓患者血壓水平對比

附表 男女性原發(fā)性高血壓患者血壓水平對比

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討 論

高血壓的患病率在我國和全球均呈明顯的增長趨勢,高血壓及其并發(fā)癥已成為影響人類健康的第一大疾病,對于高血壓的防治可明顯降低心、腦血管病的發(fā)生率[1,2]。為提高對高血壓的防治效果,人們先后采用了生活干預(yù)、藥物的階梯治療、復(fù)方聯(lián)合治療等方法,然而對高血壓的控制仍然很不理想。在中國,高血壓的控制率只有 6.1%,即使在美國等西方發(fā)達(dá)國家,高血壓的制率也只有 34%[1]。這一方面與藥物應(yīng)用的普及率有關(guān),另一方面也與人們對高血壓的特性認(rèn)識不足有關(guān)。原發(fā)性高血壓(EH)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一,發(fā)病率、致殘率和病死率均高。全國人口死因構(gòu)成中心血管病占 40%,而 EH又是引起心血管疾病最危險因素[3],有資料表明一級預(yù)防可使 EH的發(fā)病率下降 55%,使腦卒中下降 75%,完成這一任務(wù)最有效的方法是進(jìn)行行為干預(yù),及時控制危險因素,早期作出準(zhǔn)確診斷,制定合理治療方案。經(jīng)過多年的流行病學(xué)等研究,現(xiàn)在對高血壓在人群中的流行特征和規(guī)律性有了比較清楚的認(rèn)識,血壓受到環(huán)境和生物學(xué)變化的雙重影響,在人體呈現(xiàn)動態(tài)變化過程,大部分的正常人血壓在夜間睡眠時降至最低值,早晨醒來時血壓急速上升,并在白天活動的最初幾小時內(nèi)達(dá)到或接近峰值[4]。根據(jù)夜間血壓的變化幅度,人們將血壓分為杓型、非杓型(比值 ＜10%)兩大類,本研究結(jié)果與此基本相符。有證據(jù)顯示在預(yù)測心血管疾病死亡率方面動態(tài)血壓要優(yōu)于診室血壓,與 24h和白天血壓值相比,夜間血壓更具重要預(yù)測意義[5]。在以往的臨床治療中,大部分的臨床醫(yī)生只關(guān)心患者診室血壓的控制情況,在長效降壓藥物出現(xiàn)后,多數(shù)患者將所有的降壓藥物在早上一次性服用。由于目前大部分長效降壓藥并不能 24h平穩(wěn)降血壓,使得藥物作用的最后幾小時出現(xiàn)降血壓作用下降的現(xiàn)象,特別使夜間血壓控制不良,晨沖現(xiàn)象得不到有效的控制,反而使一部分杓型高血壓患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹透哐獕夯颊?進(jìn)一步增加了靶器官損害的危險性[6]。隨著人們對高血壓病研究的深入,治療方面針對不同的分類給予不同的治療措施,時間治療學(xué)的手段逐漸被臨床所重視,對高血壓的時間治療要考慮血壓、晝夜模式和潛在服藥時間對降壓藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的影響,特別是顯著降低早晨 SBP/DBP快速上升相,使白天、夜間和 24h血壓均值恢復(fù)正常,使異常晝夜血壓模式轉(zhuǎn)為正常杓型模式[7]。在常規(guī)應(yīng)用降血壓藥物時,應(yīng)考慮到它受到多個因素的影響,這些因素不僅有藥物本身代謝的晝夜規(guī)律,還有胃腸動力學(xué)等因素的影響,如:胃內(nèi) pH、胃排空時間、胃腸動力、十二指腸 /腎臟 /肝臟等藥物代謝器官的血流情況等,這些因素均呈現(xiàn)出晝夜變化的規(guī)律[5]。隨著對這些問題重要性的認(rèn)識,越來越多的臨床研究比較了白天和晚上服用藥物對血壓的影響,得出了令人鼓舞的結(jié)果。

總之,對于高血壓的治療不能僅僅滿足于診室血壓得到控制,更重要的是 24h血壓得到控制,并使非杓型血壓模式恢復(fù)成杓型血壓模式,應(yīng)用個體化服藥時間或特殊的藥物釋放技術(shù),使 24h降壓藥物濃度對應(yīng)于每個患者晝夜血壓模式特征,是我們期望的控制血壓與降低靶器官損害的降壓模式。

[1] TheWorld Health Report2002. Reducingrisks,promoting healthy life.Geneva,Switzerland:World Health Organization,2002:58.

[2] 王 文,劉力生,龔蘭生,等.我國大樣本隨機臨床試驗治療心腦血管病的效價評估.中華心血管病雜志,2003,31(1):24-28.

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