延安大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(延安 716000) 馮傳杰

長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱(The long-term fever of unknown origin,LTFUO)是指發(fā)熱持續(xù) 3周以上,體溫大于或等于 38.5℃,經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、及相關(guān)輔助檢查之后仍然不能明確病因診斷者[1]。發(fā)熱的病因分為感染性和非感染性?xún)深?lèi)。大多數(shù)發(fā)熱性疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史搜集,細(xì)致的體格檢查并借助適當(dāng)?shù)妮o助檢查可以明確病因。但是臨床上往往因?yàn)槟承┘膊〉奶厥庑?、臨床醫(yī)生知識(shí)的局限性、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件的限制無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確的給出病因診斷。我科于 2008年 1月至 2009年 12月收治 32例長(zhǎng)期發(fā)熱患者,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 32例患者均符合賀鄺齡和胡品津編著的《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》中有關(guān)長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 即熱程在 3周以上,體溫≥38.5℃,經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、準(zhǔn)確的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查仍然不能明確病因診斷者,且無(wú)一例外的試用抗生素治療后效果不佳。 其中男 14例,女 18例;年齡 11～71歲,平均 46±3歲;熱程 1～ 19月,平均 5.6個(gè)月。

2 伴隨癥狀 寒戰(zhàn) 4例(占 12.5%);淋巴結(jié)、肝脾腫大 8例(占 25.0%);關(guān)節(jié)腫痛 6例 (占 18.8%);乏力、盜汗、體重減輕 16例(占 50.0%);出血 4例(占12.5%);皮疹 6例 (占 18.8%);貧血 12例 (占 37.5%);水腫 8例 (占 25.0%)。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 白細(xì)胞升高 12例(占37.5%),白細(xì)胞降低 6例(占 18.8%),白細(xì)胞正常 18例(占 56.4%),紅細(xì)胞下降 16例(占 50.0%),血小板下降 14例(占 43.8%);X線及彩超發(fā)現(xiàn)胸腹腔及心包積液 8例(占 25.0%),肝脾腫大 8例 (占 25.0%),肺部有炎癥改變 4例(占 12.5%);PPD陽(yáng)性 4例 (占12.5%);腫瘤標(biāo)志物升高 6例(占 18.8%);自身抗體和免疫球蛋白異常 8例(占 25.0%);骨髓檢查異常 6例 (占 18.8%)。

4 診斷情況 32例患者最后作出病因診斷 24例,占總數(shù)的 75.0%,從發(fā)病至明確診斷最快的 1個(gè)月,最長(zhǎng)的 24個(gè)月,平均 6.5個(gè)月。其中感染性疾病12例 (結(jié)核 6例,非特異性細(xì)菌感染 4例,真菌感染 1例,衣原體感染 1例),占 50.0%;腫瘤性疾病 8例(淋巴瘤 3例,惡性組織細(xì)胞病 1例,肝癌 2例,胰腺腫瘤1例,肺癌 1例),占 33.3%;風(fēng)濕性疾病 4例 (成人Still病 3例,系統(tǒng)性紅班狼瘡 1例),占 16.7%。8例經(jīng)多家醫(yī)院檢查未能明確病因(其中的 4例經(jīng)多次住院治療無(wú)效死亡 )。

討 論

長(zhǎng)期發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一,由于其特殊性常常給疾病的診斷和治療帶來(lái)困難。作為一個(gè)臨床醫(yī)生必須對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱有足夠的認(rèn)識(shí),對(duì)那些發(fā)熱在 3周以上,經(jīng)過(guò)完整的病史采集,體格檢查及常規(guī)輔助檢查后,不能明確病因的患者,要對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱的各種可能性及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行排除,使患者得到及時(shí)有效的治療。本組結(jié)果提示,感染性疾病仍然是長(zhǎng)期發(fā)熱的最常見(jiàn)病因,這與李龍蕓的病因診斷結(jié)果相似[2]。在給出病因診斷的 24例患者中,感染性疾病 12例,占 50.0%,其中又以結(jié)核多見(jiàn),尤其是肺外結(jié)核,其中骨結(jié)核 2例,腸結(jié)核 1例,肝結(jié)核 1例,附件結(jié)核 1例,肺結(jié)核 1例。因此對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱的患者均應(yīng)排除結(jié)核的可能,尤其對(duì)于那些伴有乏力,納差,盜汗,消瘦的患者更應(yīng)該警惕。值得強(qiáng)調(diào)的是 PPD實(shí)驗(yàn)陰性并不能否定結(jié)核診斷。在以上 6例結(jié)核患者中僅 2例患者 PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,陽(yáng)性率只有 33.3%,就是很好的佐證。結(jié)核診斷最可靠的依據(jù)是抗酸染色找到結(jié)核桿菌,由于受多方面條件限制,常常難以實(shí)現(xiàn)。對(duì)那些高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行診斷性治療是必要可行的。真菌感染也是引起長(zhǎng)期發(fā)熱的常見(jiàn)病因,尤其見(jiàn)于化療及長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者,所以有以上病史的患者繼發(fā)感染,常規(guī)抗菌治療 3d無(wú)效,就應(yīng)該加用抗真菌藥物的提法,還是合理可取的。

腫瘤性疾病也是引起長(zhǎng)期發(fā)熱的常見(jiàn)病因。其中又以惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病多見(jiàn)。另外肝癌,結(jié)腸癌,肺癌等腫瘤性疾病也是引起長(zhǎng)期發(fā)熱的原因。所以對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱患者進(jìn)行骨髓穿刺檢查、腫大淋巴結(jié)活檢、腫瘤標(biāo)志物排查是必要的。在本組 32例長(zhǎng)期發(fā)熱的患者中,腫瘤性疾病引起的發(fā)熱 8例(占 33.3%),這與多家相關(guān)報(bào)道的比例相近。

風(fēng)濕性疾病也是引起長(zhǎng)期發(fā)熱的常見(jiàn)病因。許多相關(guān)研究得出的結(jié)論基本一致。成人斯蒂爾病最多見(jiàn),該病引起發(fā)熱概率在 90%以上,系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是引起長(zhǎng)期發(fā)熱的常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病。其他如皮肌炎、干燥綜合征等也不少見(jiàn)。在以上 32例患者中,風(fēng)濕性疾病引起的長(zhǎng)期發(fā)熱 4例(占 16.7%)。

32例患者中就有 8例未能給出病因診斷,所占比例高達(dá) 33.3%,其中 4例在未能明確診斷之前就已經(jīng)死亡,這是一件令人痛心的事情,也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷的確是一個(gè)難點(diǎn)。分析可能與以下因素有關(guān):①醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱知識(shí)了解不夠,警惕性不高。②現(xiàn)有醫(yī)療條件的限制。③患者經(jīng)濟(jì)條件的限制。發(fā)熱是最常見(jiàn)的臨床癥狀,長(zhǎng)期發(fā)熱是診斷的難點(diǎn),也是誤診和漏診的重災(zāi)區(qū)。一定要引起臨床醫(yī)生的注意。一般講病程短、乏力、寒戰(zhàn)和中毒癥狀明顯者多見(jiàn)于感染引起的發(fā)熱;病程中等、進(jìn)行性加重、消耗衰竭者多見(jiàn)于腫瘤性疾病;病程長(zhǎng)、中毒癥狀輕、時(shí)好時(shí)壞者多見(jiàn)于風(fēng)濕性疾病引起的發(fā)熱[1]。

[1] 鄺賀齡胡品晉.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:68-70.

[2] 牛德福.惡性癥狀群的診斷和治療.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1982,8(1):22.

[3] 孫世瀾.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肺胸膜表現(xiàn).中華結(jié)核和呼吸病雜志,1982,5(3):261.

[4] Douglas AH,Dariel OH.Fever of unknown origin.Current Practicr of Medicine,1999,2(4):509-516.

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