陜西省武功縣人民醫(yī)院(武功 712200) 田惠琴 楊增芳 周麥寧

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,它是一種以全身非特異性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性疾病,本病多見于 5歲以下小兒,尤以 6～ 18個月嬰幼兒發(fā)病多。我院于 2002年 1月至 2008年 12月收治 KD患兒 72例,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 72例均符合 1984年日本 KD研究委員會制定標準,其中典型 59例,不典型 13例,男49例 ,女 23例 ,男女比例 2.1∶ 1。年齡最小 3個月 ,最大 8歲 ,＜ 1歲 22例,1～3歲 29例 ,3～ 5歲 14例 ,5～ 8歲 7例,平均年齡 2歲 6個月。

2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 72例,占 100%,為最早出現(xiàn)的癥狀,體溫常達 38～ 40℃,多呈稽留熱或馳張熱。結合膜充血 68例,占 95.4%,為雙側結膜干性充血,無膿性分泌物或流淚?？诖礁淖?67例,占 93.5%,為口唇干紅、皸裂、出血或結痂。手足硬腫、脫皮 60例,占84.3%,為手足硬性水腫,指(趾)端甲床皮膚移行處脫皮,多數(shù)(42例 )為典型膜狀脫皮,少數(shù) (13例)僅為指(趾)端甲床皮膚移行處皮紋裂開,5例后期無明顯脫皮。頸部淋巴結腫大 55例,占 76.6%,為非化膿性,稍有壓痛,直徑一般小于 1.5cm。皮疹 64例,占 90.4%,為多形性,多見于軀干部,均未見疤疹及結痂。急性期出現(xiàn)肛周脫皮 24例。33例患兒出現(xiàn)卡疤紅,即卡介苗接種疤痕部位紅暈、腫脹,均在 3歲以內。除上述主要表現(xiàn)外,咳嗽、咯痰 18例,其中 5例并發(fā)支氣管肺炎,7例并發(fā)支氣管炎,7例并發(fā)皰疹性咽峽炎,2例并發(fā)中耳炎。嘔吐、腹瀉 13例,2例并發(fā)肝腫大,輕度黃疸,2例并發(fā)尿頻、尿急、尿痛。

3 實驗室及輔助檢查 45例 KD患兒白細胞(WBC)升高,占 63.6%,分類以中性粒細胞為主,部分中性粒細胞胞漿顆粒粗大。血小板(Plt)增多 38例,占54%,血沉升高 48例,占 68.2%,CRP升高 40例,占54.9%,AL T升高 20例,占 27.9%,心肌酶異常 17例,占 23.8%,ASO陽性 6例,占 8.1%,MP-IgM 陽性 8例,占 11.2%,尿異常 7例,占 9.8%。 心臟超聲(UCG)檢查:冠狀動脈損害 19例,占 26.4%,其中冠脈擴張 16例,冠脈瘤 3例。心電圖(ECG):竇性心動過速 (檢查時伴有發(fā)熱)34例,ST-T(T波低平、雙向、倒置 )改變 17例(其中合并竇性心動過速者 6例 ),完全正常者 8例。胸部 X線示:72例中肺紋理增粗、有點片狀滲出 10例。腹部 B超示:肝臟腫大 2例,回聲均勻。

4 診斷情況 72例患者中,發(fā)病 10d內確診 62例,占 89%,其余 10例發(fā)病早期誤診為上呼吸道感染3例,支氣管肺炎 2例,口腔炎 2例,甲肝 2例,泌尿系感染 1例,直到發(fā)病 10d后指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮或心臟超聲發(fā)現(xiàn)冠脈損害才被確診。

5 治療及結果 72例 KD患兒確診后均立即給予大劑量靜脈用丙種球蛋白(2g/kg)治療,10～ 12h內靜脈滴注,同時每天口服腸溶性阿司匹林 50mg/kg,分 3次,熱退后 3d減量為每天 15～ 30mg/kg,2周后再減量為 3～ 5mg/kg,1次頓服,維持 6～ 8周,有冠脈損害者服至冠狀動脈病變消失。血小板顯著升高或合并冠脈損害者加用潘生丁、維生素 E等治療。本組病例中發(fā)病 10d內用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈損害13例,發(fā)生率為 21%,10d后應用 10例,發(fā)生冠脈損害 4例,發(fā)生率為 40%,兩組相比有顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

川崎病是一種急性發(fā)熱性疾病,其病因不明,發(fā)病率逐年增加,目前在發(fā)達國家,該病的發(fā)病率已經(jīng)超過風濕熱,成為導致兒童后天性心臟病的主要原因。本病容易累及冠狀動脈,發(fā)生率約 15%～ 25%[1]。本組病例中合并冠脈損害者共 19例,發(fā)病率為 26.4%,與文獻報道相符。 KD并發(fā)冠脈損害(CAL)的機制目前尚不清楚,近年來研究支持病毒、細菌作為超抗原介導機體免疫功能調節(jié)異常,免疫活化細胞激活,通過分泌大量的炎性因子,損傷血管內皮細胞,侵入血管壁,引起細胞基質的代謝紊亂、血管基底膜降解、斷裂、從而導致冠脈的早期擴張、動脈瘤形成[2]。

目前我國 KD的診斷基本上遵照 1984年日本MCLS研究委員會提出的標準,后經(jīng)第 3屆國際川崎病會議修訂,即應在下述 6項主要臨床表現(xiàn)中至少滿足 5項才能確定:①不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d或更多;②雙側結膜充血;③口腔及咽部黏膜彌漫充血,口唇發(fā)紅、干裂,并見楊梅舌;④發(fā)病初期手足硬腫和掌趾發(fā)紅,恢復期指(趾)端出現(xiàn)膜狀脫皮;⑤軀干部多形紅斑,但無水泡和結痂;⑥頸部淋巴結的非化膿性腫大,其直徑達 1.5cm或更大。但如果經(jīng)二維超聲心動圖或動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張,則具備 4項表現(xiàn)即可診斷[3,4]。不難看出,上述診斷標準主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而缺乏特異性的實驗室診斷指標,在臨床上有相當一部分病例不是同時出現(xiàn)上述各項表現(xiàn),少數(shù)體征出現(xiàn)較晚,如指(趾)端膜狀脫皮多在發(fā)病 10d后才出現(xiàn),缺乏早期診斷價值,發(fā)熱、結膜充血、皮疹、頸部淋巴結腫大也可見于許多疾病,實驗室檢查雖然可見白細胞總數(shù)增高、血小板增多、血沉增快、C反應蛋白增高等,但這些變化不具有排他性,只有助診斷,用超聲心動圖或冠脈造影查出有冠狀動脈改變的只占 20%～40%的病例,缺乏普通意義,無冠脈改變不能排除 KD診斷。

對非典型病例缺乏認識。所謂非典型 KD是指未達到典型 KD的診斷標準,但疾病的發(fā)展經(jīng)過符合KD的診斷特點,并已排除其他疾病,或者具有典型心血管并發(fā)癥者[5]。我們的體會:任何不明原因的發(fā)熱,特別是伴有皮疹和口腔黏膜改變著,均應想到該病,作為鑒別診斷的疾病之一,當經(jīng)典的標準不能滿足時,可參考以下幾條標準:①卡疤紅腫;②肛周脫皮;③超聲發(fā)現(xiàn)冠脈改變者;④血沉及 CRP明顯升高者;⑤白細胞明顯升高、以中性為主[6]。 KD雖有 6項主要臨床表現(xiàn),但各種表現(xiàn)的發(fā)生率不足 100%,在本組資料中,發(fā)熱發(fā)生率 100%,結膜充血 95.6%,口唇改變 93.5%,手足硬腫、脫皮 84.3%,頸部淋巴結腫大 76.6%,多形性皮疹 79.3%。從這些資料可以看出,6項主要表現(xiàn)的發(fā)生率有一定差異,其中發(fā)熱、唇紅干裂、結膜充血較常見,并且不同的病例有不同的組合。在不典型KD病中,最常見的表現(xiàn)是發(fā)熱,病程多大于 5d,很少有不發(fā)熱者。其他 5項臨床指標的出現(xiàn)率都很低,有些指標就診時已過觀察的最佳時機,因此要詳細追問病史的一些細節(jié)[7]。在本組資料中,非典型 KD13例,有10例具備 4項不標準,有 3例具備 3項標準,均在發(fā)病過程中出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮或超聲心動圖示冠狀動脈擴張才被確診。有 2例腹部 B超報告肝腫大,肝功報告轉氨酶升高,結果誤診為甲肝,有 1例尿頻、尿急、尿痛,尿常規(guī)白細胞紅細胞 [(+ )～],而誤診為急性泌尿系感染。

本組 72例在 10d內用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈病變者 13例,發(fā)生率為 21%,其余 10例在發(fā)病10d后應用 IVIG治療,大幅度增加冠脈損害發(fā)生率,本組為 40%。其治療方法就是靜脈應用 IVIG,發(fā)病10d內治療效果好,確切機制不明,考慮可能與其能抑制免疫反應、抗炎、抗過敏有關。一般用后可迅速退熱,可明顯降低冠脈損害的發(fā)生率。因此,我們應充分認識該病的臨床特征,對不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d以上,特別是嬰幼兒,抗生素治療無效者,應早期做心臟超聲檢查,防止漏診和誤診,爭取早診斷、早治療,盡量減少冠脈損害的發(fā)生。

[1] NewburgerJW,Takahashi M,GerberM A,et al.Diagnosis,treat-ment,and long-term management of Kawasaki disease: a state-ment for health professionals from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and Kawasaki disease,council on cardiovascular disease in the young,American heart association[J].Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.

[2] 李小青,周 楠,蘇德成,等.川崎病患兒血清基質金屬蛋白酶-9及其抑制物臨床意義分析.陜西醫(yī)學雜志,2007,36(9):1176.

[3] 胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:698-705.

[4] RoleyAH.Incomplete(atypical)Kawasaki disease.Pediatr Infect Dis J,2002,(6):563-565.

[5] 趙 醴 ,錢 娟,王 瑩,等.非典型川崎病的診斷(附 29例分析).中國當代兒科雜志,2004,6(5):429-431.

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[7] 韓選明,郭建春,鄭文博,等.嬰幼兒不完全川崎病 38例診治報告.陜西醫(yī)學雜志,2008,37(9):1249.