劉小暉，李蓮英，王玥元，董燕，高麗娜，劉小玲，何曉春，孟照琰

作者單位：甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫(yī)院），a產(chǎn)科，b病理科，甘肅 蘭州 730050

膜狀胎盤(pán)是功能性的平滑絨毛膜完全或部分覆蓋孕卵而形成大而薄膜狀結(jié)構(gòu)的胎盤(pán)，其發(fā)病率低，據(jù)報(bào)道為1/20 000～1/40 000［1］，目前全世界對(duì)于膜狀胎盤(pán)的認(rèn)知多局限于個(gè)案報(bào)道［1-3］，缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)的分析，因其發(fā)病率低，一直以來(lái)很多醫(yī)生對(duì)本病沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，容易漏診、誤診、臨床處理不當(dāng)。為提高對(duì)本病的再認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)產(chǎn)前超聲診斷并經(jīng)病理證實(shí)的19 例膜狀胎盤(pán)的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討膜狀胎盤(pán)發(fā)生的高危因素以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，提高臨床醫(yī)生對(duì)膜狀胎盤(pán)的診療能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料檢索2010 年4 月至2021 年6 月在甘肅省婦幼保健院檢查并住院終止妊娠的170 621例孕婦的臨床資料，收集其中產(chǎn)前超聲診斷為膜狀胎盤(pán)或部分性膜狀胎盤(pán)并經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)為膜狀胎盤(pán)的19 例病人的病歷資料作為研究對(duì)象。19 例孕婦未患有其他內(nèi)科合并癥，年齡（26.16±3.48）歲，12例存在人流及藥流不全刮宮史，14例孕早期先兆流產(chǎn)癥狀，給予口服黃體酮保胎治療；19 例孕婦均出現(xiàn)不同的臨床首發(fā)癥狀住院，其中陰道流血11例，胎膜早破3 例，胎兒畸形2 例，胎死宮內(nèi)1 例，孕婦出現(xiàn)胸悶氣短2 例，出現(xiàn)首發(fā)癥狀時(shí)孕周范圍為12+～31+周。病人所受治療由病人或其近親屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批件號(hào)：（2021）GSFY倫審［15］號(hào)。

1.2 檢查方法使用GE-Voluson E8 及GE-Voluson E10 型彩色多普勒超聲儀，探頭選擇頻率3.5～7.0 MHz。孕婦取仰臥位，略充盈膀胱，探頭常規(guī)置于孕婦腹壁，先行常規(guī)超聲測(cè)量胎兒大小，觀(guān)察胎盤(pán)附著位置、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲、胎盤(pán)與子宮肌壁之間的關(guān)系、胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口之間的位置關(guān)系等，并測(cè)量胎盤(pán)最大厚度，監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流。

1.3 診斷膜狀胎盤(pán)產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查［4］：（1）完全性膜狀胎盤(pán)：胎盤(pán)明顯增厚、增大，不能顯示正常胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲，內(nèi)部回聲表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，呈現(xiàn)“泥沙樣”流動(dòng)聲像，胎盤(pán)占據(jù)宮腔2/3 以上面積（圖1）。（2）部分性膜狀胎盤(pán)：胎盤(pán)整體厚薄不均，胎盤(pán)內(nèi)部分實(shí)質(zhì)回聲呈團(tuán)塊狀或片狀均勻一致的高回聲，部分胎盤(pán)為正常實(shí)質(zhì)（圖2）。（3）產(chǎn)后胎盤(pán)病檢：絨毛發(fā)育不良，呈平滑絨毛，部分絨毛纖維化，絨毛間血管閉塞，局灶退行性改變，絨毛周?chē)w維蛋白樣物沉積（圖3）。

圖1 完全性膜狀胎盤(pán)（箭頭所指）超聲圖像

圖2 部分性膜狀胎盤(pán)（箭頭所指）超聲圖像

圖3 產(chǎn)后膜狀胎盤(pán)病理圖（HE染色×200）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料用表示，定性資料用率表示。

2 結(jié)果

19例膜狀胎盤(pán)的發(fā)生率0.011 1%（19/170 621），其中部分性10 例，占52.63%（10/19），完全性9 例，占47.37%（9/19），19 例膜狀胎盤(pán)厚度（6.83±1.63）cm，范圍為4.5～10.6 cm。

19 例膜狀胎盤(pán)病人均在產(chǎn)前超聲檢查診斷，其中出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限的16 例，占84.21%（16/19），胎兒分別小于孕周2～5 周；羊水過(guò)少15 例，占78.95%（15/19）。15 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失/反向，占78.95%（15/19）；合并胎盤(pán)低置3 例，前置胎盤(pán)1例，占21.05%（4/19）；出現(xiàn)胎兒畸形3例（2例胎兒水腫，1例胎兒胸腹腔積液），占15.79%（3/19）；11例出現(xiàn)產(chǎn)前出血，占57.89%（11/19），其中2 例完全性膜狀胎盤(pán)出現(xiàn)產(chǎn)前大量出血，1 例出血約600 mL；1 例出血約1 600 mL，并伴有失血性休克，急診剖宮產(chǎn)術(shù)；6 例產(chǎn)時(shí)或術(shù)中出血量≥500 mL（其中完全性膜狀胎盤(pán)4 例，最多的1 例出血量約1 900 mL；部分性膜狀胎盤(pán)2例，最多的1例出血量約700 mL）。

19 例孕婦均于住院一周內(nèi)因不同原因終止妊娠，孕周（23.21±5.02）周；其中陰道分娩16例（7例行利凡諾爾引產(chǎn)；1 例完全性前置胎盤(pán)先行子宮動(dòng)脈栓塞，再行利凡諾爾引產(chǎn)；米索前列醇或催產(chǎn)素藥物引產(chǎn)4例；自然發(fā)動(dòng)宮縮分娩4例），剖宮產(chǎn)術(shù)3例（其中2 例產(chǎn)前出血多行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例孕30 周胎兒可存活行剖宮產(chǎn)術(shù)）；新生兒存活2 例（其中1 例31+周自然分娩，體質(zhì)量1 150 g，1 例30+周剖宮分娩，體質(zhì)量1 130 g），其他17 例分娩死胎。19 例孕婦住院日（6.63±3.70）d，產(chǎn)后給予對(duì)癥治療后均順利出院。

3 討論

在正常胎盤(pán)發(fā)育過(guò)程中，原始絨毛膜在8～10周分化為叢密絨毛膜和平滑絨毛膜。叢密絨毛膜與底蛻膜相鄰，因營(yíng)養(yǎng)豐富，血供充足而干支茂盛，組成胎盤(pán)的胎兒部分；平滑絨毛膜與包蛻膜相鄰，因血供缺乏，營(yíng)養(yǎng)不足而逐漸退化，隨著胎兒的長(zhǎng)大及羊膜腔的不斷擴(kuò)大，羊膜、平滑絨毛膜和包蛻膜進(jìn)一步突向子宮腔，最終與壁蛻膜愈合。然而，膜狀胎盤(pán)是一種罕見(jiàn)的胎盤(pán)發(fā)育異常疾病，目前研究認(rèn)為可能由于子宮內(nèi)膜萎縮或發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜炎、蛻膜血管發(fā)育不良、孕卵著床深、滋養(yǎng)細(xì)胞始基異常等原因引起這種正常分化不會(huì)發(fā)生［5］，并出現(xiàn)反向分化，致使底蛻膜血供匱乏，包蛻膜血管豐富，平滑絨毛膜不萎縮、不退化，平滑絨毛膜持續(xù)獲得血供，妊囊周?chē)灰粚庸δ芷交q毛膜包繞，形成面積大而薄的胎盤(pán)，肉眼見(jiàn)胎盤(pán)可如膜狀，也可部分為膜狀，部分合并較厚的胎盤(pán)，組織學(xué)上，膜狀胎盤(pán)表現(xiàn)為絨毛發(fā)育不良，呈平滑絨毛，絨毛間質(zhì)纖維化，局灶退行性改變。

19例膜狀胎盤(pán)12例病人曾因人流、自然流產(chǎn)不全或陰道間斷流血情況，有刮宮史，刮宮可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，可引起子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良、子宮內(nèi)膜萎縮蛻等，導(dǎo)致孕卵著床后蛻膜血管發(fā)育不良，底蛻膜血供匱乏，結(jié)合目前現(xiàn)有的研究［5］，可引起膜狀胎盤(pán)的發(fā)生，因此可認(rèn)為過(guò)度刮宮引起的子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重是導(dǎo)致膜狀胎盤(pán)發(fā)生的高危因素；其中14例孕早期有先兆流產(chǎn)及保胎史，這和孕卵異常著床相關(guān)，但是補(bǔ)充黃體酮目前尚未發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育異常的研究報(bào)道，早孕期再未發(fā)現(xiàn)與胎盤(pán)發(fā)育異常的其他高危因素，因此，其確切發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但不良妊娠結(jié)局的發(fā)生均與胎盤(pán)發(fā)育異常有密切的相關(guān)性。

本資料19例膜狀胎盤(pán)病例中，16例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，15 例出現(xiàn)羊水過(guò)少，目前研究認(rèn)為胎盤(pán)異常是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和羊水過(guò)少的常見(jiàn)原因［6-12］。膜狀胎盤(pán)發(fā)生時(shí)，各種原因?qū)е碌淄懩ぱ﹨T乏，絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞不能通過(guò)侵入蛻膜和子宮肌層上1/3 的螺旋動(dòng)脈并完成血管重塑，使得子宮螺旋動(dòng)脈管腔變窄，阻力增加，胎兒生長(zhǎng)需要的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得不到供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)-胎兒循環(huán)障礙［13］，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和羊水過(guò)少。本資料中14 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失，1 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流反向。臍動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)可更早地發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)功能不良［14-18］，膜狀胎盤(pán)病人正常胎盤(pán)面積減少，絨毛發(fā)育不良，部分絨毛纖維化，絨毛血管閉塞，導(dǎo)致胎盤(pán)有效循環(huán)面積減小及循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反向。因此，通過(guò)臍動(dòng)脈血流的觀(guān)察，可了解膜狀胎盤(pán)血流特點(diǎn)，為膜狀胎盤(pán)的診斷提供有力的補(bǔ)充依據(jù)。

19例病人陰道分娩16例，剖宮產(chǎn)3例，有2例部分性膜狀胎盤(pán)病人產(chǎn)后新生兒存活，但孕周小于32周，其他17例均死胎分娩。膜狀胎盤(pán)因其胎盤(pán)特殊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，胎盤(pán)功能差，特別是完全性膜狀胎盤(pán)，胎盤(pán)生長(zhǎng)過(guò)快，子宮張力大，易出現(xiàn)胎膜早破，使得無(wú)生機(jī)兒的發(fā)生率明顯增高。對(duì)于部分性膜狀胎盤(pán)病人，部分胎盤(pán)為正常，胎兒與母體的營(yíng)養(yǎng)交換可在部分正常胎盤(pán)小葉的絨毛間隙進(jìn)行，可減少對(duì)胎兒的影響，鮮少有研究報(bào)道，部分性膜狀胎盤(pán)病人可妊娠至晚孕，甚至足月［4-5］。在其分娩方式的選擇方面，除2 例出現(xiàn)產(chǎn)前大量陰道流血及1 例家屬要求救治新生兒行剖宮產(chǎn)術(shù)外，其余16例均陰道分娩，6 例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，可認(rèn)為陰道分娩是膜狀胎盤(pán)病人首選分娩方式，但需做好產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的預(yù)防。

19 例病人超聲測(cè)量膜狀胎盤(pán)厚度（6.83±1.63）cm，由于膜狀胎盤(pán)組織結(jié)構(gòu)發(fā)育的特殊性，可占宮腔2/3 以上空間，較正常胎盤(pán)明顯增厚，這和目前報(bào)道基本一致［4］。其中11 例出現(xiàn)產(chǎn)前出血，研究也認(rèn)為，膜狀胎盤(pán)病人在妊娠中期或晚期易出現(xiàn)無(wú)痛性復(fù)發(fā)性陰道出血［1］。膜狀胎盤(pán)因其面積大，生長(zhǎng)快，易發(fā)生胎盤(pán)低置，且膜狀胎盤(pán)病人由于子宮敏感，易誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)前出血，結(jié)合本資料分析，診斷為完全性膜狀胎盤(pán)病人，建議盡早終止妊娠，對(duì)降低孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

總之，膜狀胎盤(pán)可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。臨床對(duì)于胎盤(pán)厚而面積大，占據(jù)大部分宮腔，伴有胎兒、羊水及臍動(dòng)脈血流異常改變者，應(yīng)高度考慮膜狀胎盤(pán)，需制定合理的診療方案，早期診斷［19］、早期干預(yù)、預(yù)防產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（本文圖3見(jiàn)插圖3-5）