欒容蘭,張紅鳳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房,江蘇泰州,225300)

心臟瓣膜置換術(shù)是通過(guò)置換受損的瓣膜,回復(fù)瓣膜的啟閉功能,可使心臟重建合適的血運(yùn),恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué),改善心功能,提高患者生活質(zhì)量[1-3]。由于患者術(shù)前心功能差,手術(shù)創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng),身上管道多,病情變化迅速,易發(fā)生各種并發(fā)癥[4-5]。本院2006年3月～2008年6月共施行心臟瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)87例,現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組87例中,男 47例,女40例,年齡 3～62歲,單純二尖瓣病變24例,主動(dòng)脈瓣病變18例,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變22例,二尖瓣或主動(dòng)脈瓣聯(lián)合三尖瓣病變23例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)57例,Ⅳ級(jí)13例,行二尖瓣置換術(shù)30例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17例,雙瓣膜置換術(shù)21例,二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)19例。

術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間18～50 h,平均時(shí)間24.2 h,監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間28～102 h,平均49 h。本組術(shù)后發(fā)生低心排3例,心律失常5例,抗凝過(guò)量3例,其中1例頑固性低心排不能糾正于手術(shù)后67 h死亡,其余效果滿意。

2 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),維持心率波動(dòng)在80～100次/min,當(dāng)心率>130次/min或<60次/min時(shí),則可影響心排出量,給予糾正,同時(shí)注意心律變化,做好心律失常的監(jiān)測(cè)。本組發(fā)生室性早搏18例,室上性心動(dòng)過(guò)速12例,室性心動(dòng)過(guò)速16例。術(shù)后嚴(yán)密觀察心電圖ST段和T波變化及患者的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心電圖出現(xiàn)典型變化或患者突感心悸,聽(tīng)診機(jī)械瓣膜音改變時(shí),應(yīng)立即對(duì)癥處理[6];出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者給予利多卡因靜脈推注,必要時(shí)持續(xù)靜脈滴注[7]。頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速者給予普羅帕酮或胺碘酮靜脈推注,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度。鉀的輸入量根據(jù)尿量情況輸入。本院以排出尿液500 mL則補(bǔ)鉀0.8～1.0 g為原則。維持血鉀濃度4.0～5.5 mmol/L。

動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè):本組病例采用持續(xù)有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)采用橈動(dòng)脈內(nèi)插管測(cè)壓,常規(guī)用生理鹽水100 mL加肝素鈉25 mg間斷沖洗導(dǎo)管,每30～60 min 1次,1～2 mL/次。注意保持靜脈穿刺針管道及三通連接嚴(yán)密,嚴(yán)防空氣進(jìn)入引起氣栓。定時(shí)觀察肢端顏色、溫度、腫脹等,注意保暖。本組16例返ICU 30 min后血壓降低,9例經(jīng)擴(kuò)容后血壓回升,15例在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上,針對(duì)性地使用多巴胺、多巴酚丁胺,腎上腺素及異丙腎上腺素后血壓回升。本院使用注射泵控制藥量和滴數(shù),根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整2者的速度、濃度。若有創(chuàng)動(dòng)脈壓收縮壓過(guò)高,在補(bǔ)足血容量的前提下,選用硝普鈉,注意避光,4～6 h更換1次。

中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè):CVP是反映血容量和右心功能的一個(gè)客觀指標(biāo),有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量[8-9]。術(shù)后每30～60 min測(cè)量并記錄CVP 1次。測(cè)CVP時(shí)要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)零點(diǎn)位置,患者安靜10～15 min后測(cè)量,保持測(cè)壓管通暢。測(cè)壓通路不能輸注升壓藥、血管擴(kuò)張藥等,以免測(cè)壓時(shí)藥物中斷引起病情變化。嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺部位每天用碘伏消毒,更換清潔透敷,輸液帶更換1次/d,確保連接管連接牢靠。

2.2 呼吸功能監(jiān)測(cè)

長(zhǎng)期實(shí)施呼吸機(jī)通氣的患者氣道纖毛清除功能喪失,大部分細(xì)小支氣管末梢的分泌物排除困難,易造成肺不張、肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[10-12]。應(yīng)定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音,注意呼吸是否清晰對(duì)稱,觀察胸廓起伏的幅度、呼吸頻率、呼吸機(jī)是否與患者同步。隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?以便調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)[13]。做好呼吸道的加溫加濕,濕化液溫度維持在32～37℃,以防纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱。適時(shí)吸痰,加強(qiáng)防感染意識(shí)。嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰前后洗手,呼吸機(jī)管道更換1～2次/周,有污染及時(shí)更換。呼吸機(jī)回路冷凝水是重要的污染源,應(yīng)將集水杯置于回路最低位,及時(shí)傾倒。吸痰前后加大氧濃度,吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度,若出現(xiàn)紫紺、呼吸困難應(yīng)立即停止操作,接通呼吸機(jī)。

2.3 腎功能監(jiān)測(cè)

術(shù)后1～2 d持續(xù)留置導(dǎo)尿,每小時(shí)記錄尿量、顏色、性質(zhì),維持尿量1～2 mL/(kg·h),若低于30 mL/h應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理。尿少時(shí)注意減少或停止鉀的輸入,尿量過(guò)多時(shí)注意血壓的變化,避免血容量不足。本組3例患者出現(xiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿,經(jīng)堿化尿液后恢復(fù)正常。

2.4 胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理

妥善固定引流管,防止扭曲、受壓,保持引流通暢,觀察引流液的顏色、量、性狀,對(duì)引流不暢者給予擠壓引流管或低負(fù)壓持續(xù)吸引,壓力10～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以防引起心包填塞危及生命。根據(jù)引流情況判斷是否活動(dòng)性出血,供治療參考。引流裝置嚴(yán)格消毒滅菌,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

患者進(jìn)ICU時(shí),一般處于鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài),每隔30 min要測(cè)定意識(shí)、神志表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。觀察有無(wú)頭痛嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷,呼喚有無(wú)反應(yīng),以了解大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)有無(wú)缺氧、腦栓塞或腦水腫。

2.6 抗凝治療護(hù)理

一般于術(shù)后24～48 h拔除引流管后開(kāi)始口服華法令,首次2.5～3.75 mg/d,維持凝血酶原(PT)時(shí)間為正常值的1.5～2.0倍,即 18～24 s,活動(dòng)度30%～40%。術(shù)后早期監(jiān)測(cè)PT及活動(dòng)度1次/d,好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。護(hù)理中注意觀察患者有無(wú)神志不清、偏癱、肢體疼痛、麻木等血栓栓塞癥狀,觀察皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或者有無(wú)泌尿系統(tǒng)、消化道出血等情況,同時(shí)還應(yīng)避免一些影響抗凝療效的因素,如維生素K、巴比妥類、雌激素口服避孕藥等與華法令有拮抗作用,阿斯匹林、潘生丁、廣譜抗菌素等與抗凝藥有協(xié)同作用,使凝血時(shí)間延長(zhǎng),患者應(yīng)避免服用[14]。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者的舒適度。本組患者均采取便攜式電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,取得良好效果。術(shù)后常規(guī)予胸帶包扎胸部,可固定胸骨,減輕傷口疼痛,預(yù)防傷口裂開(kāi)。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物,提高機(jī)體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防肺部感染。此外,心理護(hù)理不容忽視。術(shù)后患者目睹管道多以及某些患者置換生物瓣膜后精神上難以接受,易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理,影響睡眠和食欲。文獻(xiàn)表明此種心理會(huì)影響傷口愈合[15]。因此對(duì)患者要進(jìn)行耐心解釋和安慰,并鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí),逐漸適應(yīng)。必要時(shí),睡前服安眠藥,使其積極配合治療護(hù)理。

[1]段東奎,張桂敏.老年心臟瓣膜病的外科治療新進(jìn)展[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(2B):178.

[2]李學(xué)軍,胡選義,吳觀生,等.老年患者心臟瓣膜置換術(shù)臨床分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(1):64.

[3]彭萬(wàn)富,吳觀生,胡選義,等.兒童心臟瓣膜置換的療效分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(1):81.

[4]張 振,陳 斌.重癥心臟瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)的體外循環(huán)管理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(4):83.

[5]程 實(shí),修宗誼,谷天祥,等.217例重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38(2):158.

[6]王寶春,陳麗芬.147例人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士,2003,11(10):22.

[7]孟 華.心臟瓣膜置換術(shù)后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中國(guó)航天醫(yī)藥雜志,2003,5(4):73.

[8]張偉真,顧 暉,樊美珍.心臟瓣膜和冠狀動(dòng)脈聯(lián)合病變同期外科治療的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,49(8):25.

[9]鄒小明,劉 鑫,李 梅,等.重癥心臟瓣膜病合并充血性心力衰竭外科治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(8):1691.

[10]周 敏,徐玉華,張 霞.體外循環(huán)心臟術(shù)后患者排痰的有效干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(9B):43.

[11]程義局,聞心培.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(5):497.

[12]李 鳴,陳壯桂,張常然,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(3):463.

[13]謝艷芬.心臟瓣膜置換術(shù)后患者的健康教育[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(11):100.

[14]嚴(yán)明霞,方榮華.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的護(hù)理進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2005,20(1):204.

[15]張 慧,王 萍.心臟瓣膜術(shù)低體重患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,6(16):432.