方德興,何 剛,王 芳

FANG De-xing1,HE Gang2,WANG Fang1

(1.四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科,四川 內(nèi)江 641000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,四川成都 610072)

隨著對疾病認識的不斷提高及診斷技術(shù)的改進,特別是鼻內(nèi)鏡技術(shù)和影像學的發(fā)展和完善,真菌性鼻竇炎(FRS)的診斷與治療水平有了跨越式提高。現(xiàn)總結(jié)2003～2008年四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 76例 FRS的臨床特征,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年在四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院住院手術(shù)治療的 2300余例慢性鼻竇炎患者中,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位 CT掃描,符合 FRS臨床表現(xiàn)及術(shù)后病檢證實的有 76例患者,其中男 31例,女 45例;年齡 18～77歲;單純真菌性上頜竇炎 48例(占 63.16%,合并篩竇炎 25例),單純性真菌性篩竇炎 17例(占 22.37%,合并真菌性蝶竇 4例),單純真菌性蝶竇 11例(占 14.47%)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉 32例,其余 44例均采用鼻腔表面麻醉和局部阻滯麻醉。全麻手術(shù)中采用控制性降壓,表面麻醉用 2%的丁卡因和 0.1%10000的腎上腺素棉片,手術(shù)前 30分常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1 g,巴曲停 1.0 kU。手術(shù)應(yīng)用 Wolf系列鼻內(nèi)鏡手術(shù)刨削電動系統(tǒng)。采用仰臥位,麻醉滿意后按手術(shù)常規(guī)切除鉤突,暴露中鼻道、上頜竇,開放篩竇,對蝶竇病變者手術(shù)經(jīng)嗅裂蝶竇前壁進入蝶竇,手術(shù)中因影響手術(shù)操作或因局部病變切除或部分切除中鼻甲 31例,12例先行鼻中隔矯正手術(shù)。25例合并開放上頜竇篩竇,4例合并開放上頜竇、篩竇及蝶竇[1]。手術(shù)徹底清除竇腔病變組織并送病理檢查。清除病變組織后用生理鹽水及0.5%甲硝唑反復沖洗。手術(shù)后用止血紗布和膨脹海綿填塞,術(shù)后 2天抽出填塞物,鼻內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)處理。手術(shù)后常規(guī)使用抗菌素 4天,未用抗真菌藥物,76例病變病理檢查報告均發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或孢子存在。本組病例均未做真菌培養(yǎng)。

1.3 分析方法 回顧性分析 76列 FRS的臨床資料和術(shù)后隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 76例患者,臨床表現(xiàn)頭痛或面部痛、眼痛 52例次(68%),涕中帶血 23例次(30%),鼻膿涕17例次(22%),鼻內(nèi)異味 25例次(33%),鼻塞 14例次(18%),鼻出血 12例次(16%)。

2.2 CT影像及鼻內(nèi)鏡檢查 所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位 CT掃描。CT掃描 71例(93.42%)表現(xiàn)為竇腔高密度影,其中 63例(82.89%)有斑點狀或條塊狀鈣化影。76例病變竇口黏膜明顯水腫,竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)黑褐色團塊或泥沙樣、干酪樣物,病變竇腔黏膜均有不同程度充血、水腫、增生及息肉樣變;3例竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)息肉樣新生物并混合有壞死黑褐色組織樣物;9例竇口發(fā)現(xiàn)息肉樣新生物;18例中鼻甲息肉樣變;13例中鼻甲增生肥厚。

2.3 HE染色病理檢查 常為黏膜充血,炎性細胞侵潤;在黑褐色團塊或泥沙樣/干酪樣物中,可見大量真菌菌絲或孢子。

2.4 隨訪 全部患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù),未見術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪 6～18個月,5例患者手術(shù)后鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連,處理后恢復滿意。其余患者臨床癥狀消失,手術(shù)腔黏膜恢復良好,76例患者無一例復發(fā)。

3 討論

FRS臨床上分為侵襲性和非侵襲性兩類,前者分為急性侵襲性 FRS(AIFRS)和慢性侵襲性 FRS(CIFRS);非侵襲性 FRS分為真菌球性鼻竇炎(FB)和變應(yīng)性 FRS(AFRS)[2]。真菌是條件致病菌,它廣泛存在于空氣,土壤和霉變物中,通過呼吸進入鼻腔、鼻竇。真菌可在健康人群的鼻腔黏膜表面或竇腔內(nèi)作為正常菌群而長期存在。長期使用廣譜抗菌素、激素、免疫抑制劑,患糖尿病或其它身體嚴重疾病易導致肌體免疫功能低下或菌群失調(diào),使體內(nèi)真菌大量繁殖并侵入組織而導致AIFRS。AIFRS臨床發(fā)病率低,但來勢兇猛。有文獻報道 AIFRS致死率高達 60%～80%,致病菌為侵襲力強的毛霉菌。CIFRS為病程大于 4周且進展較緩慢的侵襲性鼻竇炎,組織病理學特點是菌絲或孢子侵入黏膜、腺體、血管或骨質(zhì),其病變黏膜常表現(xiàn)為肉芽或壞死[3]。非侵襲性 FRS以 FB多見,多發(fā)于上頜竇,發(fā)生于蝶竇較少見,以單側(cè)、單竇多見,雙側(cè)、多竇少見。鼻竇真菌球為竇腔內(nèi)大量真菌絲組成的團塊,是黏膜外的真菌感染?；颊呷斫】禒顩r良好,沒有全身免疫力低下的情況。當患者鼻腔鼻竇黏膜上皮纖毛機能低下或解剖異常阻礙鼻腔鼻竇通氣和引流易導致竇腔微環(huán)境的改變,如缺氧、pH值變化、潮濕等,致使真菌繁殖。非侵襲性 FRS的致病菌多為侵襲力低的曲霉菌。

FRS臨床表現(xiàn)以頭痛、眼痛、涕中帶血為主要癥狀。本組 76例患者均有不同程度的頭痛、眼痛或頭昏;23例涕中帶血的病例中,17例為上頜竇病變,6例為篩竇蝶竇病變。頭痛、眼痛癥狀為鼻源性,是鼻腔鼻竇病變至黏膜腫脹腔鼻竇通氣和引流障礙所致,而病變侵犯篩竇蝶竇則癥狀明顯。FRS合并急性細菌感染則表現(xiàn)類似急性鼻竇炎。病變導致黏膜受損傷則表現(xiàn)為黏膜水腫充血出血[4]。

FRS的影像表現(xiàn)具有明顯特征性,常為單側(cè)單竇發(fā)病,高密度影,CT值較高(＞40 HU),增強掃描時無強化表現(xiàn),竇內(nèi)常有與竇壁無關(guān)的斑點狀或條索狀鈣化影[5]。本組病例中 71例(93%)表現(xiàn)為竇腔高密度影,其中 63例(83%)有斑點狀或條塊狀鈣化影。

由于 FRS在臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見,其病灶僅存在于竇腔內(nèi)和黏膜表面,因此手術(shù)是治療FRS的首選方法。通過手術(shù)徹底清除鼻腔和鼻竇內(nèi)的病變組織和團塊狀的菌絲或孢子,建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)性和功能性,已成為普遍的手術(shù)方法。真菌為條件致病菌,只要改善了鼻腔鼻竇的通氣引流,去除真菌滋生的病理環(huán)境,手術(shù)療效就能保證,術(shù)后也不必使用抗真菌藥物。本組病例均未使用全身或局部抗真菌藥物,無一例復發(fā)。

[1]馬有祥 .蝶竇真菌球的診斷及鼻內(nèi)鏡下手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):11-13.

[2]趙長青 .真菌性鼻-鼻竇炎 .中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志[J].2005,13(3):544-550.

[3]Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungai rhinosinusitis[J].Otolaryngol Clin North AM,2000:375-387.

[4]黃選兆,汪吉寶 .實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[5]韓德民,周兵 .鼻內(nèi)窺鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.