宗 誠,高衛(wèi)萍

ZONG Cheng,GAOWei-ping

(1.江蘇省中醫(yī)院眼科,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京 210046)

繼發(fā)性青光眼是各種原因引起的眼外傷導(dǎo)致的臨床最為常見的并發(fā)癥之一,對視力的損害很大,往往導(dǎo)致失明。2005年 6月至 2009年 1月,我們收治眼外傷后繼發(fā)性光眼 48例 48眼,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例均為單眼發(fā)病,隨防時間≥6月,臨床資料完整。男 40例,女 8例;年齡 6～75歲,其中15歲以下 5例,70歲以上 4例,中位年齡 42.3歲。外傷原因:銳器穿通傷 19例,鈍挫傷 27例,化學(xué)傷 2例。受傷至就診時間為 30分鐘至 55天,24小時內(nèi)就診 20例(41.7%),1～4天就診 13例(27.1%),15～18天就診 10例(21%),28天以后就診 5例(10.4%)。入院時視力(包括矯正視力):無光感 4例(8.3%),光感 ～0.05者 31例(64.6%),～0.3者 8例(16.7%),＞0.3者 5例(10.4%)。有眼壓測量記錄的 44例,平均眼壓為(42.6±8.9)mmHg。

1.2 診斷標準 青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病,病理性眼壓增高是其主要危險因素。通常將正常眼壓定義在 10～21 mmHg[1]。眼球受到創(chuàng)傷以后引起的眼壓升高稱為外傷性青光眼[2]。本組患者眼壓均 ＞21mmHg。

1.3 治療方法

1.3.1 眼內(nèi)出血 眼壓升高程度較輕,持續(xù)時間短并呈下降趨勢,積血吸收較快,預(yù)后良好者采用保守治療,包括制動,雙眼加壓包扎,減少眼球活動,口服醋氮酰胺,靜脈注射止血藥物、甘露醇、β-受體阻滯劑及小劑量皮質(zhì)激素,酌情使用散瞳劑等(10例);眼壓持續(xù) 3天或以上≥50mmHg,或眼壓持續(xù) 5～7天≥35 mmHg,前房內(nèi)無大的血凝塊且為液性時,采用前房穿刺、前房沖洗的辦法將液體吸出減壓(5例);對血凝塊較大者,以 10萬單位尿激酶加入稀釋的肝素水中沖洗前房,并將粘連牢固的血凝塊逐步取出(3例);對于反復(fù)行前房沖洗眼壓仍高的患者,再行小梁切除術(shù)(3例)。術(shù)前 B超檢查估計玻璃體積血情況,對于玻璃體積血患者,先用藥物治療和前房沖洗控制眼壓,2周后視力提高不明顯、眼壓控制不佳者,采用玻璃體切除術(shù)或聯(lián)合濾過手術(shù)(2例 )。

1.3.2 晶狀體脫位 術(shù)前 20%甘露醇靜滴,口服醋氮酰胺,控制眼壓達 28mmHg以下,晶狀體脫位于前房者(1例),急診手術(shù)托出完整的晶狀體并加用濾過性手術(shù)。脫入玻璃體腔者(1例),藥物保守治療后行晶狀體切除。晶狀體不全脫位者(12例),經(jīng)高滲劑及散瞳等藥物治療后癥狀控制 2例;伴有瞳孔阻滯者,先行激光周邊虹膜切除術(shù)(3例);無瞳孔阻滯者,若眼球上方前房角無玻璃體,做非穿透性小梁切除(4例);有玻璃體者,做標準小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素 C(mitomyein-C,MMC)治療,必要時術(shù)中清理干凈濾過內(nèi)口周圍的玻璃體 (3例)。

1.3.3 眼內(nèi)炎癥 無菌性虹膜炎給予局部及全身應(yīng)用皮質(zhì)激素、阿托品等積極抗炎治療;繼發(fā)細菌感染,全身應(yīng)用廣譜抗生素。3例全眼球炎,行眼球摘除術(shù)。

1.3.4 房角損傷 一般先用藥物等保守治療,若藥物治療無效,眼壓控制不佳,行前房穿刺引流。本組中 1例保守治療 2周后眼壓基本恢復(fù)正常,另外 2例眼壓控制不理想行濾過手術(shù)聯(lián)合 MMC治療。

1.3.5 粘連增殖 首先采用藥物治療。1例穿透傷后虹膜粘連機化行睫狀體冷凍、睫狀血管結(jié)扎術(shù),另 1例行小梁切除術(shù)。

1.3.6 玻璃體移位 均為鈍挫傷病例,1例同時伴有晶狀體脫位者行晶狀體摘出、玻璃體切除加小梁切除術(shù)。另 1例行晶狀體摘出術(shù)加小梁切除術(shù)。

1.3.7 上皮植入性囊腫(1例) 因囊腫部分壓迫瞳孔導(dǎo)致眼壓略有升高。囊腫行局部手術(shù)切除,同時藥物控制眼壓良好。但囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,故該例患者仍在隨訪,截至目前暫未復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)性青光眼的病因類型 ①眼內(nèi)出血:23例(47.9%),其中單純前房積血者 19例,玻璃體積血者 3例,同時伴有前房積血和玻璃體積血者 1例。青光眼發(fā)生于外傷后 1～20天。按張效房等[3]前房積血分級法,根據(jù)前房積血量占前房容積的 1/4、1/2、3/4和全部分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。本組Ⅰ級 3例、Ⅱ級 2例,Ⅲ級 13例,Ⅳ級 5例。青光眼發(fā)生于眼外傷后 2～14天。②晶狀體脫位:14例(29.2%),包括不完全脫位 12例,全脫位 2例,其中 1例脫入前房,1例脫入玻璃體腔。青光眼出現(xiàn)于眼外傷后 0.5～1年。③眼內(nèi)炎癥:8例(16.7%),化學(xué)傷后虹膜炎、虹膜周邊前粘連者 2例,虹膜后粘連或瞳孔閉鎖者 3例,全眼球炎 3例。青光眼發(fā)生于眼外傷后 7～14天。④房角損傷:3例(6.2%),前房角鏡見房角挫傷、房角后退,睫狀體帶變寬,虹膜末卷后移。青光眼發(fā)生于眼外傷后 7天至 1年。⑤粘連增殖:2例(4.2%),角膜穿通傷或挫傷后,導(dǎo)致角膜粘連性瘢痕,角膜水腫,虹膜前后粘連或部分缺損,前房深淺不等,瞳孔區(qū)可形成機化膜或閉鎖。青光眼發(fā)生于眼外傷后 20天至 3個月。⑥玻璃體移位:2例(4.2%),其中 1例同時伴有晶狀體脫位。青光眼發(fā)生于眼外傷后 1～7天。⑦上皮植入性囊腫:1例(2.1%)。青光眼發(fā)生于眼外傷后 1年。

2.2 治療效果 出院時,視力 ＜0.05者 9例,～0.3者 19例,＞0.3者 20例。出院時 47例測量眼壓,眼壓＜21 mmHg 41例,占 85.4%,平均眼壓為(16.5±4.7)mmHg。

2.3 隨訪情況 42例隨訪 3月至 1年,視力較出院時增加者 26例(54.2%),減退 5例(10.4%),不變 17例(35.4%)。36例眼壓在正常范圍,6例高于正常范圍,4例再次行手術(shù)治療,另 2例拒絕手術(shù)治療。

3 討論

外傷性繼發(fā)性青光眼是各種鈍挫傷、穿通傷、化學(xué)傷等眼外傷后導(dǎo)致的一種常見并發(fā)癥。若治療不及時,視神經(jīng)正常功能損傷較重,嚴重時甚至失明[4]。眼外傷引起的青光眼往往有多種原因并存,其所致的房角損傷及其影響到房角的眼內(nèi)組織損傷都可引起眼壓增高。這種繼發(fā)性青光眼可在傷后立即發(fā)生,也可遲至數(shù)月、數(shù)年才表現(xiàn)。各種病因類型的外傷性青光眼的病理生理機制均不同,其治療手段及預(yù)后也不同,因此有必要對其進行深入探討,進行針對性的防治至關(guān)重要。

本組資料中眼內(nèi)積血者占全部病例 47.9%,是眼外傷致繼發(fā)性青光眼首要原因,其中前房出血(包括前房積血和玻璃體積血并存病例)占眼內(nèi)積血的 87.0%。前房出血常由于紅細胞、血漿、纖維蛋白、吞噬了血液成分的巨噬細胞或血凝塊或血液的分解產(chǎn)物含鐵血黃素堵塞房角或小梁間隙,亦或血凝塊造成瞳孔阻滯而致眼壓升高[5]。前房積血量與眼壓有密切關(guān)系。其中Ⅲ級以上前房出血的青光眼發(fā)生率可高達 77.0%,前房的再出血一半以上都將繼發(fā)青光眼[6]。治療上先藥物保守治療為主,應(yīng)用各種止血及活血化瘀藥物。其中甘露醇是一個重要的具有多重作用的藥物[7],它具有脫水降壓,緩解組織細胞水腫,使后房產(chǎn)生負壓和加深前房的作用。我們認為,經(jīng)保守治療 1周后,癥狀無明顯改善應(yīng)及時予以手術(shù)治療,取出凝血塊,術(shù)后穿刺放液,促進房水更新及循環(huán)。對于前房積血量大,眼壓 ＞40 mmHg超過 5天,應(yīng)及時行前房穿刺沖洗術(shù)。術(shù)中輔以粘彈劑利于操作。但對藥物可控制眼壓的前房積血,不主張前房穿刺沖洗,可讓其積血自行吸收,以避免手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥[8]。

晶狀體脫位為本組繼發(fā)性青光眼第二原因。彭壽雄等[9]報道晶體脫位繼發(fā)青光眼高達 87.7%。導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的原因較為復(fù)雜,其主要原因為晶狀體脫位、玻璃體疝進而導(dǎo)致瞳孔阻滯及虹膜周邊粘連;另外,挫傷直接損傷房角再由晶狀體溶解、血影細胞等引起眼壓增高;有時系多種原因?qū)е?。藥物治療對部分晶狀體較透明、視力較好者有效;但對無法控制眼壓者,需要行進一步手術(shù)治療。晶狀體半脫位伴有玻璃體疝形成,可采用晶狀體摘除聯(lián)合前部玻璃體切除加小梁切除術(shù);晶體全脫位于玻璃體腔者,可行玻璃體切除術(shù)治療;晶狀體脫位于前房者,手術(shù)時應(yīng)當盡量縮短手術(shù)時間,直接摘除時應(yīng)注意對角膜內(nèi)皮細胞保護,減少進入前房次數(shù),以免造成角膜內(nèi)皮細胞功能損傷,有時需要聯(lián)合進行小梁切除術(shù),同時植入前房型人工晶狀體[10]。

眼內(nèi)炎嚴重影響患者視力[11],其引起的繼發(fā)性青光眼與炎性介質(zhì)損傷房角結(jié)構(gòu)和阻塞房水外流通道有關(guān),是內(nèi)炎病原體的主要來源[4,5],這些細菌可以通過手術(shù)清除,藥物治療上首選糖皮質(zhì)激素。對于眼外傷引起的眼內(nèi)細菌性炎癥,應(yīng)全身應(yīng)用廣譜抗生素[4]。我們認為,積極抗感染是治療的關(guān)鍵,同時聯(lián)合皮質(zhì)類固醇或非甾體類激素抗炎、散瞳和降眼壓治療。對于嚴重感染眼壓難以控制、角膜潰破以及視力已喪失的病例,應(yīng)采取眼內(nèi)容物剜除活眼球摘除。

眼鈍挫傷常導(dǎo)致房角挫傷,早期眼壓升高可能因小梁網(wǎng)水腫、滲透性降低或睫狀肌自睫狀突分離,造成防水流出受阻;晚發(fā)型則與小梁變性萎縮或增生或玻璃體膜形成有關(guān)。遲發(fā)型后退型青光眼已有原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病基礎(chǔ),而外傷房角后退只是加速其發(fā)病的條件[12]。臨床中對于眼挫傷患者房角后退在 180°以上時應(yīng)該加強定期隨訪觀察,力爭早期發(fā)現(xiàn)早期治療可能發(fā)生的房角后退型青光眼[13]。治療上首先應(yīng)該給予藥物治療,在充分藥物治療下仍不能控制眼壓者方可考慮行小梁切除等濾過性手術(shù)。

粘連增殖引起的繼發(fā)性青光眼往往是由于眼穿孔傷或嚴重挫傷引起的虹膜睫狀體炎未能得到及時治療所致,引起虹膜后粘連、周邊虹膜前粘連及瞳孔膜閉,導(dǎo)致眼壓升高。粘連增殖引起的繼發(fā)性青光眼一般發(fā)病較晚,抗青光眼術(shù)后反應(yīng)相對較重。治療上,對視神經(jīng)功能尚存者采用藥物降壓治療;眼壓控制不良時,可行前房重建及濾過性手術(shù);無視功能者采用睫狀體冷凍術(shù)。

玻璃體的移位常導(dǎo)致前后房房水交通堵塞,房角挫傷引起房水排出通道堵塞,脫位的玻璃體通過刺激睫狀體分泌房水增加或刺激葡萄膜產(chǎn)生炎癥引起繼發(fā)性青光眼。另外,由于傷口處理不當,上皮植入眼內(nèi),可沿角膜內(nèi)皮、虹膜覆蓋前方或形成囊腫壓迫瞳孔,導(dǎo)致房角關(guān)閉,眼壓升高[8]。治療上較為棘手,非手術(shù)方法有冷凍治療,但需要一定的設(shè)備,復(fù)發(fā)率高;囊腔內(nèi)注入硬化劑會產(chǎn)生瘢痕,從而影響患者面部的美觀。球結(jié)膜囊腔內(nèi)注射平陽霉素方法術(shù)后感染及并發(fā)癥少,適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[14]。保守治療而眼壓不能控制者,行睫狀體冷凍;對無視功能者,給予眼球摘除。

綜上所述,眼外傷后繼發(fā)性青光眼對視力損害多較嚴重。經(jīng)積極治療后眼壓多可控制,視力可部分恢復(fù)。

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