孫建娥

（湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081）

論我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的基本目標與實施路徑

孫建娥

（湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081）

農(nóng)民醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，世界上許多國家對農(nóng)民醫(yī)療保障進行了積極探索，形成了繳費制與非繳費制兩大實踐模式。我國的農(nóng)民醫(yī)療保障制度也走過了艱辛曲折的探索之路。為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，必須確立農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革基本目標與具體實施路徑。

農(nóng)民醫(yī)療保障；改革目標；實施路徑

20世紀80年代以來，由于經(jīng)濟體制結(jié)構(gòu)的變化致使我國農(nóng)村合作醫(yī)療幾近崩潰，加之醫(yī)療體制改革的市場化取向，大多數(shù)農(nóng)民成為毫無保障的自費醫(yī)療群體，農(nóng)民“看病貴，看病難”的問題凸顯。近年來我國政府在農(nóng)民醫(yī)療保障方面采取了積極的措施，取得了一定成效。但是現(xiàn)行制度安排仍然存在一定缺陷，還不能充分保證廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。因此，必須借鑒國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗并結(jié)合我國實際，確立我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的目標，尋找比較合理的實施路徑，盡快完善我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度。

一、國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度建設的歷史背景與一般實踐

醫(yī)療保障制度是國家和社會通過立法推行的，以社會醫(yī)療保險為核心的的一種醫(yī)療、護理方面的保障制度，一般包括醫(yī)療服務、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等內(nèi)容，其目的在于彌補病患期間的收入損失和提高國民健康素質(zhì)。世界許多國家醫(yī)療保障制度已成為一項基本的社會經(jīng)濟制度。

1.國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度建立的歷史背景

從醫(yī)療保障制度發(fā)展過程來看，國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展過程是與其社會發(fā)展和工業(yè)化進程是相一致的。從1883年德國頒布《疾病社會保險法》開始，醫(yī)療保障制度的變遷經(jīng)歷了從產(chǎn)業(yè)工人到全體國民，從城市到農(nóng)村的擴展。各國農(nóng)民醫(yī)療保障制度是從第二次世界大戰(zhàn)后才開始的。考察各國農(nóng)民醫(yī)療保障制度，可以看出，其建立的時間普遍晚于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，也普遍晚于農(nóng)村養(yǎng)老保障制度，甚至在大多數(shù)國家農(nóng)民醫(yī)療保障制度也晚于其社會救助制度［1］。直到20世紀50～80年代國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度才普遍確立起來，這一時期農(nóng)民醫(yī)療保障建立的主要推動因素有兩個：工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的推進和社會政策的成熟。第一，20世紀50年代以后是世界經(jīng)濟發(fā)展的繁榮時期，加之產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，農(nóng)業(yè)從業(yè)人口所占比例逐漸降低，大量勞動力轉(zhuǎn)移至城市，大大加速了工業(yè)化的進程，促進了城市化的迅猛發(fā)展，為實現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療保障奠定了良好的經(jīng)濟、社會和制度基礎；第二，20世紀50～80年代，是國外社會政策的發(fā)展與成熟階段，福利國家模式構(gòu)筑許多國家社會政策的基本框架，普遍覆蓋與全民共享原則促進了社會保障制度向全民推進以及推動了針對農(nóng)民的社會保障制度的建立與完善。在這種條件下，各國推出惠及農(nóng)民的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)整合。

2.國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度的實踐模式

經(jīng)過長期的發(fā)展實踐，當代國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)形成兩種主要的模式：

（1）非繳費式醫(yī)療保障

1）免費醫(yī)療保障。免費醫(yī)療保障模式，也稱國家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。全民醫(yī)療覆蓋到了全體國民，自然農(nóng)民也納入其中。英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家實行的就是這種全民的福利醫(yī)療。政府在農(nóng)村地區(qū)提供的醫(yī)療服務全部免費［2］。這種免費醫(yī)療制度實現(xiàn)了全民共享，保障了農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生條件，減輕了農(nóng)民醫(yī)療費用的壓力，但是此項制度由政府財政全包，財政壓力巨大，且提供的醫(yī)療服務水平較低，難以完全滿足農(nóng)民醫(yī)療保障的需要。

2）農(nóng)民醫(yī)療救助制度。農(nóng)民醫(yī)療救助是政府和社會對農(nóng)村貧困人口中因病而無經(jīng)濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的一項醫(yī)療保障制度。由于醫(yī)療保險不可能覆蓋所有農(nóng)民，因此農(nóng)民醫(yī)療救助制度是農(nóng)民醫(yī)療保障制度的重要組成部分。它主要有現(xiàn)金補助、醫(yī)療費用減免和免費提供醫(yī)療保健服務等幾種形式。泰國的“30泰銖就醫(yī)計劃”是農(nóng)民醫(yī)療救助的典型代表，其主要內(nèi)容是：由中央政府按人均一定標準將資金預撥給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；參與該計劃的農(nóng)民憑借公民身份證到居住地所屬醫(yī)院登記辦一張“30泰銖就醫(yī)計劃”卡；每張卡只指定一家醫(yī)院，指定的醫(yī)院是根據(jù)患者居住地區(qū)劃定；如果患者自行到其他區(qū)非指定醫(yī)院看病，就醫(yī)費用必須自費；生病需要就醫(yī)時，憑卡到定點醫(yī)院就診只需支付30泰銖的掛號費（30泰銖約合6元人民幣）就可得到規(guī)定的醫(yī)療服務。

（2）繳費式醫(yī)療保障

1）社會醫(yī)療保險。農(nóng)民的社會醫(yī)療保險是國家和社會通過立法，為向農(nóng)民提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于三方：國家、集體與個人。通常，農(nóng)民只需要承擔小部分的費用，其費用分擔方式有：起付、報銷比例、封頂三種形式。如德國實行“農(nóng)民健康保險”，就是一種強制性的社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險制度有效分散了農(nóng)民醫(yī)療風險，明確了各方責任，緩解了財政壓力，但是此項制度造成醫(yī)療資源分布不均勻，農(nóng)民醫(yī)療資源不足等諸多問題。在一些發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源分布不均問題日趨嚴重，城市過剩，農(nóng)村不足；初級醫(yī)療機構(gòu)水平低，人們不愿去就診，基層醫(yī)療機構(gòu)使用率僅25%；農(nóng)民醫(yī)療保險經(jīng)費困難；對10%的貧困農(nóng)民僅提供低質(zhì)量的免費醫(yī)療服務［3］。

2）社區(qū)合作醫(yī)療保障。社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金 (政府通常也給予一定補貼)，采取預付方式來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。泰國的醫(yī)療保險卡制度是社區(qū)合作醫(yī)療的典型代表，泰國農(nóng)民主要是通過購買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。社區(qū)合作醫(yī)療制度在一定區(qū)域內(nèi)運用社會保險的風險分擔機制，籌集區(qū)域內(nèi)的資金，提供醫(yī)療保健服務，能夠提供較好的基本醫(yī)療和預防保健，有效地保障了農(nóng)民的身體健康。但是社區(qū)合作醫(yī)療，覆蓋范圍較小，籌集的資金有限，難以抵御農(nóng)民的大病風險。

3）商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，它是由盈利或非盈利的私人醫(yī)療保險公司或民間醫(yī)療保險公司經(jīng)營的，企業(yè)、社會團體、政府或個人自愿購買的一種醫(yī)療保障制度，商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資或不補貼。美國是實行商業(yè)醫(yī)療保險制度的典型代表，美國雖然有針對農(nóng)民的醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度，但是80%的農(nóng)民并未覆蓋其中，而是參加了商業(yè)醫(yī)療保險制度。美國的農(nóng)民商業(yè)醫(yī)療保險分為盈利性和非盈利性兩種模式，非盈利性的商業(yè)保險享受稅收優(yōu)惠。保險經(jīng)費主要由企業(yè)和個人負擔，并由市場經(jīng)營和管理。商業(yè)醫(yī)療保險減輕了政府的財政壓力，充分發(fā)揮了市場對醫(yī)療資源的配置作用，減少了醫(yī)療資源的浪費，提高了制度運行的效率，但是商業(yè)醫(yī)療其實是推卸了政府對于公民醫(yī)療保健的責任，違背了醫(yī)療保健的公益性性質(zhì)，其社會公平性較差，很多收入較低的農(nóng)民無法享受到商業(yè)醫(yī)療保險。

二、我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的回顧

我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，黨和政府高度重視農(nóng)民醫(yī)療保障制度的建設。從計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度到現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)民醫(yī)療救助制度，我國的農(nóng)民醫(yī)療保障制度走過了艱辛的探索與改革歷程。

1.計劃經(jīng)濟時期農(nóng)民醫(yī)療保障體系的建立

新中國成立后，一些農(nóng)村地區(qū)開始了自發(fā)籌資建立具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站的探索。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1965年毛澤東主席發(fā)表的“六·二六”指示和中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委的《關于把醫(yī)療工作的重點放到農(nóng)村的報告》，極大地推動了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西、等10多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分農(nóng)村建立起農(nóng)村合作醫(yī)療制度［4］。1978年3月5日頒布的《中華人民共和國憲法》的第三章第五十條就明確規(guī)定：國家逐步發(fā)展社會保險、社會救濟、公費醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動者享受這種權(quán)利。1979年12月15日衛(wèi)生部又頒布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》來規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到20世紀70年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國普遍開展起來，在全國的覆蓋面達90%左右。同時，我國農(nóng)村絕大部分地區(qū)都建立起三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，形成了較為完善的預防保健網(wǎng)。農(nóng)村合作醫(yī)療、村級保健站和“赤腳醫(yī)生”被稱為當時中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的“三件法寶”，獲得了世界銀行和世界衛(wèi)生組織的贊譽。

2.經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期農(nóng)民醫(yī)療保障制度的改革

進入20世紀80年代以后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了賴以生存的基礎。農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率由20世紀70年代末的90%迅速降低到1985年的5%［5］。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾近崩潰和農(nóng)民自費醫(yī)療帶來的諸多社會問題，使農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設愈加艱難，改革迫在眉睫。20世紀90年代以來，中央政府頒布了一系列相關政策，試圖重建我國的農(nóng)村合作醫(yī)療。1991年1月17日，國務院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等部委提出的《關于改革和加強醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》，要求各地要穩(wěn)步推行合作醫(yī)療制度。1993年11月11日中共十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》的第27條就明確規(guī)定：發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1997年1月15日，中共中央和國務院在《關于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》中，更明確地提出要“積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。同年11月7日，衛(wèi)生部又發(fā)出了《進一步推動合作醫(yī)療的通知》。雖然國家做出了很大的努力，但合作醫(yī)療的實施效果并不理想。據(jù)1998年第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村享有醫(yī)療保障的人口比例總計為12.68%，其中參加合作醫(yī)療的僅為 6.5%［5］。

3.新時期新型農(nóng)民醫(yī)療保障體系的探索

2002年在面對當時農(nóng)村衛(wèi)生工作薄弱，體制滯后，農(nóng)民因病致貧因病返貧突出的問題，10月19日公布了《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。其中明確指出各級政府要積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，到2010年新型農(nóng)民合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。2003年民政部，衛(wèi)生部，財政部發(fā)布了《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，對救助對象，救助辦法，申請、審批程序，醫(yī)療救助服務，基金的籌集、管理和組織實施做了詳細的規(guī)定。救助對象在2002年的《決定》基礎上增加了地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。救助辦法包括對救助對象的資助，以及國家規(guī)定的特種傳染病救治費用，需按有關規(guī)定給予補助。在2005年9月召開的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作會議”提出要提高財政補助標準，擴大中央財政補助范圍，深入探索并著力解決試點工作的難點問題。從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。2007年3月3日衛(wèi)生部發(fā)布的《關于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關政策，制定了“當年全額預撥、次年據(jù)實結(jié)算、差額多退少補”的辦法。

2008年12月28日，全國人大常委會發(fā)布了《社會保險法（草案）》，面向全社會證求意見稿中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為社會醫(yī)療保險體系中的一個組成部分，有了一種全新的法律定位。2009年3月17日，中共中央、國務院發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，指出要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。為貫徹落實該《意見》和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》，2009年發(fā)布了《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，這既是推進醫(yī)療救助工作的需要，也是當前形勢發(fā)展的需要?！兑庖姟分靥岢鼋∪贫?，滿足困難群眾的基本醫(yī)療服務需求，將低收入家庭重病患者納入救助范圍，實行即時結(jié)算，探索“一站式”的管理服務等多項創(chuàng)新之舉，力圖為困難群眾解決看病難，看病貴的問題。

縱觀我國的農(nóng)民醫(yī)療保障制度走過的艱辛探索與改革歷程，在中國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化的過程中，對如何解決占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，曾經(jīng)創(chuàng)造出足以讓大多數(shù)發(fā)展中國家借鑒的經(jīng)驗。通過建立各種不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)，積極開展合作醫(yī)療，促進了“中國衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被譽為成功的“衛(wèi)生革命”［6］。但是其在經(jīng)歷了上世紀60年代到70年代的輝煌后于80年代逐漸走向了衰落，主要原因是對農(nóng)民醫(yī)療保障政策的忽視和“城鄉(xiāng)分治”的體制釀成的。具體來說在經(jīng)濟體制改革后，各級政府急功近利，片面強調(diào)市場作用，過分追求經(jīng)濟增長率，忽視農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。加之農(nóng)村合作醫(yī)療的宏觀決策不穩(wěn)定，尤其是制定政策的利益差異造成有關合作醫(yī)療政策之間的相互沖突。直到2002年，中共中央、國務院開始了一系列措施發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，農(nóng)村的醫(yī)療保障才迎來令人欣慰的曙光。2009年公布的新醫(yī)改方案為整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指出了政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，醫(yī)療機構(gòu)法人化的全民醫(yī)保新方向，其中很多內(nèi)容為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來了機遇與挑戰(zhàn)，將對農(nóng)村醫(yī)療體制的改革產(chǎn)生重大的影響［7］。

三、我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革目標與實施路徑

醫(yī)療保障制度改革是當前我國經(jīng)濟和社會發(fā)展中的一個重大問題。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。在當前城市醫(yī)療保障制度基本建立的同時，農(nóng)村醫(yī)療保障制度卻仍然問題突出，解決這些問題就首先要確立我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的目標及其實施路徑。

1.我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度的改革目標

國際醫(yī)療保障領域有一個共識，即在基本醫(yī)療保障方面要充分發(fā)揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫(yī)療服務的可及性，最大程度地減少不同人群的醫(yī)療保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求［8］。因此，在當前農(nóng)村醫(yī)療保障制度嚴重滯后于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的情況下，結(jié)合中國的國情，我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度的改革目標是：要建立以病癥診治為主體，以預防保健、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等為補充的綜合性農(nóng)民醫(yī)療保障制度體系。同時要逐步消除城鄉(xiāng)差異，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，在區(qū)域統(tǒng)籌的基礎上繼而向統(tǒng)一的國民健康保險制度邁進，最終實現(xiàn)全民醫(yī)保。從而保證農(nóng)村居民能享有基本醫(yī)療保障，同時滿足個人的差異化保障需求，不斷提高國民健康水平［9］。

2.我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的具體實施路徑

（1）強調(diào)政府在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題上的主體責任，強制推行農(nóng)民基本醫(yī)療保險。在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題上政府的責任主要表現(xiàn)在農(nóng)民醫(yī)療保障的制度設計與財政投入方面采取更加積極的態(tài)度和措施。一方面，政府應強化農(nóng)民醫(yī)療保障的制度設計，強制推行農(nóng)民基本醫(yī)療保險。世界各國醫(yī)療保障制度發(fā)展的經(jīng)驗表明，法律的強制性是建立醫(yī)療保障制度廣覆蓋的基礎。我國要使全體農(nóng)民都能享有醫(yī)療保障，政府必須制定相關法律法規(guī)，強制推行農(nóng)民基本醫(yī)療保險，將實施農(nóng)民基本醫(yī)療保險作為政府法定的責任。而且政府應將農(nóng)民醫(yī)療保障逐步納入國家社會保障的總體規(guī)劃，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳力度，讓農(nóng)民認識到參加基本醫(yī)療保險是農(nóng)民法定的義務，享受基本醫(yī)療保險是農(nóng)民應有的權(quán)利，實現(xiàn)農(nóng)民群眾的廣泛參與。另一方面，明確政府在農(nóng)民醫(yī)療保障制度中的財政職能，建立科學合理的農(nóng)民醫(yī)療保障資金籌集機制。國外農(nóng)民醫(yī)療保障制度得以正常運行的重要保證在于政府的參與和財政支持。目前制約我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度發(fā)展的瓶頸是資金短缺。要從根本上解決這一問題，應加大中央財政支持力度，建立科學合理的資金籌集機制，徹底改變政府對農(nóng)村醫(yī)療保障投入過少的狀況，充分發(fā)揮政府財政對預防保健和公共衛(wèi)生服務的支持作用，加大財政資金向農(nóng)村傾斜的力度。目前我國的綜合實力顯著增強，政府已具備對農(nóng)民醫(yī)療保障提供財政支持的經(jīng)濟實力。當前城市社會保障體系已經(jīng)基本建立，因此必須加快農(nóng)村社會保障體系支柱之一的農(nóng)民醫(yī)療保障制度的建設。同時，通過調(diào)整農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、杜絕各種不合理收費等措施，增加對農(nóng)業(yè)的投人，加速發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增強農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的后勁，切實減輕農(nóng)民負擔，提高農(nóng)民收入水平，以保證醫(yī)療保障基金持續(xù)穩(wěn)定的增加。

（2）從農(nóng)村實際出發(fā)，因地制宜、分階段地選擇不同農(nóng)民醫(yī)療保障模式。選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險為主要內(nèi)容的“三支柱”農(nóng)民醫(yī)療保障制度框架。我國農(nóng)村幅員廣大，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異導致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”，因地制宜、分階段地選擇不同醫(yī)療保障模式［10］。一是東部沿海地區(qū)及城市市郊等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)。這些地區(qū)對醫(yī)療保障的需求較高，支付能力也較強，“第一支柱”已基本成形，全面推進農(nóng)民醫(yī)療保障體系建設的條件已基本具備，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。例如上海、浙江、江蘇等地就已經(jīng)基本實現(xiàn)了合作醫(yī)療向農(nóng)民基本醫(yī)療保險的過渡。二是中部農(nóng)村地區(qū)集體經(jīng)濟實力較弱，農(nóng)民個人收入較低，推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是現(xiàn)階段的策略性選擇。對無力繳費參加合作醫(yī)療者給予醫(yī)療救助。同時鼓勵高收入者參加商業(yè)醫(yī)療保險，發(fā)揮“第三支柱”的積極作用。三是西部地區(qū)由于收入水平很低，沒有基本的繳費能力，即使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以在這類地區(qū)建立并運行下去。大多數(shù)農(nóng)民難以享受到初級衛(wèi)生保健服務，一旦遇到疾病風險，就會在本來拮據(jù)的經(jīng)濟上再遭受更大的打擊，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍而嚴重。因此，西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的選擇，應加大中央和省兩級財政轉(zhuǎn)移支付，加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困家庭醫(yī)療救助制度，要注重發(fā)揮“第二支柱”的保障作用，切實保障當?shù)剞r(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求。

（3）構(gòu)建中國農(nóng)村廣義衛(wèi)生醫(yī)療保障制度及其配套制度。廣義衛(wèi)生醫(yī)療保障制度包括一切有利于提高居民健康水平，消除、緩解和補償疾病帶來風險的制度。它除了狹義衛(wèi)生醫(yī)療保障制度（新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度）所包含的內(nèi)容以外，還包括對所有人口提供的公共衛(wèi)生保健和針對貧困人口實施的扶貧性質(zhì)的醫(yī)療救助，甚至包括教育投資、環(huán)境衛(wèi)生狀況改善、污染治理、婦女地位和兒童營養(yǎng)狀況改善及社區(qū)發(fā)展等一般發(fā)展政策的內(nèi)容。商業(yè)健康保險也可以是廣義醫(yī)療衛(wèi)生保障的組成部分。因此，要樹立遠大的發(fā)展理念，合理規(guī)劃和構(gòu)建中國農(nóng)村廣義衛(wèi)生醫(yī)療保障制度，同時注重相關配套制度的建立健全。如用信息公開化促進公營衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的改革和藥品流通體制改革，加強社區(qū)——使用者控制與集體能力培育等［11］。

（4）加強農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療建設，增強農(nóng)民健康意識和自我保健能力，提高農(nóng)民健康水平。農(nóng)村是衛(wèi)生工作最薄弱的環(huán)節(jié)，是我國衛(wèi)生工作的重點。一是加快農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療基礎設施建設，鞏固和健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務體系和網(wǎng)絡。重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)要保留一所公立衛(wèi)生院，每個村至少要有一個衛(wèi)生室。二是建立適應農(nóng)民承受能力的農(nóng)村醫(yī)藥價格管理體系和農(nóng)村醫(yī)療管理規(guī)范，為農(nóng)民提供安全、廉價的基本醫(yī)療服務。三是加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，組織城市醫(yī)生對口支援農(nóng)村，讓“衛(wèi)生下鄉(xiāng)”務實持久，逐步提高農(nóng)村醫(yī)療服務水平。四是要加強對農(nóng)村居民的健康教育，采取多種形式普及疾病預防和衛(wèi)生保健知識，引導和幫助農(nóng)民建立良好的衛(wèi)生習慣，破除迷信，摒棄陋習，倡導科學、文明、健康的生活方式，增強農(nóng)民健康意識和自我保健能力，保證農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)民健康水平的提高。

（5）加快建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。公平、正義、共享的理念告訴我們要建設造福于民的社會保障體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系是當前社會保障發(fā)展的基本任務，建設公平、全面而無漏洞的社會保障體系是我國社會保障未來的發(fā)展方向［12］。國外實施醫(yī)療保障的國家，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家在醫(yī)療保障中，其制度、政策幾乎都涵蓋了全體國民，并無城鄉(xiāng)差別。而我國是一個典型的二元結(jié)構(gòu)社會，農(nóng)民醫(yī)療保障制度也自成體系，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務水平以及居民保障水平的差異很大?！岸?jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，是歷史的產(chǎn)物，也是計劃經(jīng)濟體制下經(jīng)濟發(fā)展模式的產(chǎn)物，更是特定歷史條件下工業(yè)化過程的產(chǎn)物。建設社會主義新農(nóng)村，一個重要目標就是要從根本上改變二元結(jié)構(gòu)”［13］，為此中央已經(jīng)明確提出了加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系的方向。因此，為了建立合理的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，必須統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、共同發(fā)展，盡快改變醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)分配不公的現(xiàn)狀，最終建立無差別的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

［1］費 平，楊 洋，王國林.國外農(nóng)村醫(yī)療保障和社會救助制度［J］.中國勞動，2009，（2）：28.

［2］丁少群，林 義.國外農(nóng)民醫(yī)療保障模式啟示［J］.鄉(xiāng)鎮(zhèn)論壇，2008，（7）：25.

［3］蘇 理.國外農(nóng)民醫(yī)保模式一瞥［J］.當代廣西，2007，（8）：20.

［4］李宗方.建立新型農(nóng)村醫(yī)療保障體制之我見［J］.湖南行政學院學報，2007，（5）：40-41.

［5］姚 力.新時期農(nóng)村合作醫(yī)療改革述論［J］.當代中國史研究，2009，（2）：36-41.

［6］世界銀行.中國：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠問題與對策［M］.北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1994.

［7］顧 昕.當代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的變革與發(fā)展趨向［J］.河北學刊，2009，（5）：5.

［8］孫祁祥.中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架［J］.經(jīng)濟科學，2007，（5）：11-15.

［9］鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略［M］.北京：人民出版社，2008.

［10］江志良.對完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的思考［J］.東岳論叢，2007，（2）：194.

［11］中國人民大學農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學院課題組（程漱蘭等）.論“能力密集型”合作醫(yī)療制度的“自動運行”機制——中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展［J］.管理世界，2005，（11）：76-81.

［12］張怡恬.鄭功成：中國社會保障發(fā)展戰(zhàn)略研究的新突破［N］.人民網(wǎng)《人民日報》2009-07-24.

［13］青連斌.民生大于天—為什么要加快推進社會建設［M］.人民出版社，2008.

On Basic Objectives and Implementing Ways of Rural Health Care System Reform in China

SUN Jian-e
（College of Public Administration，Hunan Normal University，Changsha，Hunan 410081，China）

The rural health care system is an important part of the social security system.The rural health care has been actively explored in many countries，and two practical models have been formed.Payment system and non-contributory system of China’s rural medical insurance system has also gone through the difficult and tortuous path of exploration.In order to establish a social security system of covering urban and rural residents，we must establish the basic objectives and specific implementating ways of medical insurance system reform.

rural medical insurance；objectives of reform；implementing ways

C912.82

A

1000-2529（2010）03-0015-04

2010-01-05

孫建娥（1961-），女，湖南沅江人，湖南師范大學公共管理學院教授。

（責任編校：文 泉）