田進軍,張 含

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 泉州 362000)

腦動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率較低,國內(nèi)報道不多。本文回顧總結(jié)自2004-03～ 2009-03間連續(xù)收治的6例腦動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例,占同期腦動靜脈畸形住院病例的 8.8%(6/68)。

1 資料與方法

例 1:男,41歲,因突發(fā)頭痛,頭暈伴嘔吐 17天由外地醫(yī)院轉(zhuǎn)來我院。CT顯示:蛛網(wǎng)膜下腔出血,當?shù)豈 RA疑為小腦AVM;DSA顯示右小腦上動脈動脈瘤可能,右小腦AVM。因該 DSA僅行3血管造影,動脈瘤顯示不清。入院后復(fù)查DSA,行 6血管造影后,證實右小腦 AVM(直徑 3.5cm)合并右小腦上動脈動脈瘤 (近端 ,直徑 4mm),同時合并上矢狀竇旁硬腦膜動靜脈瘺 (額頂部)。全麻下行右枕下開顱,先行右小腦上動脈動脈瘤夾閉,成功后行小腦 AVM切除,手術(shù)順利,未輸血,術(shù)后恢復(fù)滿意。半月后再行硬膜腦動靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù),術(shù)后行 DSA檢查,顯示右小腦上動脈瘤,右小腦 AV M和上矢狀竇旁硬腦膜動靜脈瘺均完全消失,3天后出院。

例 2:女,22歲,因突發(fā)頭痛 ,伴惡心嘔吐 7d,由外院轉(zhuǎn)來我院,半年前有“腦室出血”,病史。在外院行CT掃描顯示“腦室出血”,DSA檢查疑為右額葉AV M合并動脈瘤。入院后復(fù)查 DSA,行血管造影證實:右顳葉 AVM(直徑 4cm)其中供血動脈為右側(cè)大腦中動脈第四段分支和右側(cè)脈絡(luò)膜前動脈,在該動脈末端合并一動脈瘤 (直徑 6mm)。行右顳開顱,先切斷右大腦中動脈供血分支,繼續(xù)分離切除 AVM并追蹤至右側(cè)腦室顳角,在近三角區(qū)見動脈瘤,載瘤動脈為脈絡(luò)膜前動脈,參與AVM供血,阻斷該動脈并切除動脈瘤。術(shù)后 DSA復(fù)查,上述病變均消失。術(shù)后患者語言和肢體功能正常,9d出院。

例 3:男,44歲。因頭痛 7d,突發(fā)人事不省8小時入院。CT顯示:小腦蚓部出血破入腦室,伴梗阻性腦積水。急診行枕下正中開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后患者神志漸轉(zhuǎn)清,第10天行DSA檢查,診斷為小腦上蚓部動靜脈畸形(直徑 3cm),合并右小腦后下動脈動脈瘤(直徑 5mm)。原切口枕下開顱,先沿右小腦后下動脈主干分離,見動脈瘤位于小腦下蚓部略偏右側(cè),突入蚓部,行夾閉后切除上蚓部 AVM。術(shù)后患者即清醒,復(fù)查DSA,上述病變均消失,15天出院。

例 4:女,38歲。因反復(fù)頭痛 2年、四肢抽搐2次入院。MR檢查疑為右顳葉 AVM,DSA檢查證實右顳葉 AVM(直徑5cm)合并畸形灶內(nèi)動脈瘤(直徑 2.0cm)。行右顳開顱 ,直接切斷該 AVM供血動脈大腦中動脈顳支后,AVM連同動脈瘤一并切除,見動脈瘤頭部血栓機化鈣化呈蛋殼樣?；颊咝g(shù)后恢復(fù)滿意。

例 5:女,34歲。因突發(fā)頭痛 9月余入院,M R檢查疑為左枕葉 AV M,DSA檢查診斷為左枕葉AVM(直徑5.5cm),合并動脈瘤。動脈瘤(直徑 6mm)位于 AVM的供血動脈大腦后動脈顳后支末端 ,與 AV M連為一體。左顳枕開顱,先抬起顳葉沿大腦后動脈顳支分離動脈瘤,行動脈瘤夾閉后完全切除AVM。術(shù)后患者神志清楚,四肢肌力正常,右顳側(cè)偏盲。

例 6:男 ,26歲。突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6h入院,CT顯示左額葉出血,左側(cè)腦室受壓,中線輕度移位。急診行 DSA檢查,見左額葉 AV M(直徑4cm)主要供血動脈為左側(cè)大腦前動脈胼緣支。于大腦前動脈分叉處見一動脈瘤(直徑 4mm)。左額開顱 ,腦壓較高,先行血腫清除,腦壓下降后,試行分離縱裂較困難。即先行 AVM切除,然后仔細分離縱裂,分至大腦前動脈分叉時動脈瘤破裂,大腦前動脈近端置一暫時動脈瘤夾后,進一步暴露動脈瘤,之后成功夾閉動脈瘤。術(shù)后患者神志清楚,無偏癱。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后隨訪6～ 72個月,6例患者均完全恢復(fù)生活自理,并可從事輕工作,1例顳枕葉血管畸形伴動脈瘤病人術(shù)后癲癇發(fā)作病人,術(shù)后經(jīng)半年的抗癲癇藥物治療后未再發(fā)作。

3 討論

腦動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率,早年的文獻報道較低,后期的文獻報道有增高的趨勢,在 2.7%～23%之間[1～3]。 然而,Turjman等[4]通過超選擇性腦血管造影發(fā)現(xiàn)58%得 AVM患者合并動脈瘤。因此臨床報道的發(fā)生率可能遠低于實際的發(fā)生率。腦動靜脈畸形合并動脈瘤約半數(shù)病人發(fā)病表現(xiàn)為腦出血。本組4例(4/6)病人分別以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和腦內(nèi)出血發(fā)病,占 66.7%與該時期我科所有蛛網(wǎng)膜下腔出血和中青年腦室出血、腦出血病人均采用DSA檢查有關(guān)。目前,AVM合并動脈瘤的診斷主要依賴于腦血管造影,DSA4血管或 6血管造影是很好的選擇。CTA和 MRA雖然近年有了長足的進步,但在該病的診斷上尚不能替代DSA。所有的腦出血病人全部行DSA檢查并不現(xiàn)實。我們認為:蛛網(wǎng)膜下腔出血病情在 1～ 4級的病人、中青年發(fā)生腦室出血和腦內(nèi)出血的病人,無腦疝者都應(yīng)積極行DSA檢查。

腦動靜脈畸形合并動脈瘤聯(lián)合病變,病人的顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯高于單純腦動靜脈畸形病人。Brown等人[5]報告一組未破裂的 AVM合并動脈瘤病人,經(jīng)過 5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),每年的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年的顱內(nèi)出血發(fā)生率僅為 1.7%。Gamache等人回顧性研究42例內(nèi)科治療的此類病人,死亡率為38%。腦動靜脈畸形合并動脈瘤病人顱內(nèi)出血的高發(fā)生率和保守治療的較差預(yù)后,是近年來不少學者積極開展手術(shù)治療的主要理由。

關(guān)于腦動靜脈畸形合并動脈瘤的手術(shù)治療,尚有不同觀點。 Cunha等人[6]建議:應(yīng)首先治療有癥狀的病變,如有可能同時治療兩種病變。Batjer等人[7]則認為:在栓塞治療動靜脈畸形前,應(yīng)首先治療動脈瘤。主要理由是手術(shù)治療動靜脈畸形的過程中,動脈瘤可能破裂。也有人建議未破裂出血的病例,可先切除 AV M,因為有報告提出:AVM被切除后,動脈瘤會很快消失。王君等人[8]建議行血管內(nèi)介入同時治療兩種病變。本組6例全部采用一次手術(shù)夾閉動脈瘤和切除 AVM,術(shù)中遇有一例動脈瘤破裂 ,是在切除 AVM后,分離解剖瘤頸過程中發(fā)生的。一例小腦AVM合并小腦上動脈動脈瘤,病人同時合并有幕上硬腦膜動靜脈瘺,術(shù)后采用枕下開顱一次性夾閉動脈瘤同時切除小腦 AV M。待患者恢復(fù)后,采用血管內(nèi)介入治療幕上硬腦膜動靜脈瘺均獲成功,術(shù)后DSA證實三種病變均消失,患者恢復(fù)滿意。我們認為:腦動靜脈畸形合并的動脈瘤病例,(1)如果動脈瘤發(fā)生在供血動脈的近端、遠端或在 AVM病灶內(nèi) ,均可一次手術(shù)處理兩種病變。一般來說,先夾閉動脈瘤比較有利。如有腦內(nèi)血腫可先清除血腫,以降低顱壓,增加操作空間。合并腦室出血的病例,可在切除 AVM后,一并清除。(2)如 AVM位于基底節(jié)或重要功能區(qū),采用血管內(nèi)介入治療,殘留的 AVM可行立體定向放射治療。 (3)無癥狀的病人,也應(yīng)較為積極的采用手術(shù)或血管內(nèi)介入治療,因為此類病人仍有較高的出血風險。

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