李鳳君,曹玉杰,楊桂云,崔 穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

2007-06～ 2009-06我院急診科對(duì) 39例急性重癥藥物中毒患者采用血液灌流搶救治療,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例急性重癥藥物中毒患者全部為我院急診科收治的住院病人,39例住院病例中,男 15例,女 24例,年齡最小 11歲,最大 67歲 ,平均 39歲。口服中毒 34例 ,皮膚接觸 4例,吸入性中毒 1例。其中農(nóng)藥(滅鼠藥、甲拌磷、敵敵畏、氧化樂果)中毒24例;中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥物中毒(氯丙嗪、氯氮平、安定)9例;其他藥物(冰毒、地高辛、心律平)等 6例。就診時(shí)間0.5～ 12h。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

采用 SW2000型血液灌流機(jī)和廊坊愛爾 YTS150型碳腎,血液管路及動(dòng)靜脈穿刺針。

1.2.2 治療方法

血液灌流是一種以吸附方法使血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流器,它能讓溶解在血液中的毒物吸附到活性炭上,從而使這些有毒有害物質(zhì)從血液中被清除掉。在嚴(yán)格無菌操作下采用 SWS2000型血液灌流機(jī)和廊坊愛爾 YTS150型碳腎,血液管路及動(dòng)靜脈穿刺針,建立動(dòng)脈、靜脈灌流通道。灌流前準(zhǔn)備:首先用5%葡萄糖注射液500mL沖洗灌流器炭腎及一次性管路后,再用配成的 4%肝素鹽水 1500mL沖洗,以除去灌流器內(nèi)空氣及碳微粒,然后用8%的肝素鹽水預(yù)沖,并保持半小時(shí)使碳微粒充分浸潤(rùn),達(dá)到最大的吸附面積和最佳的抗凝效果,患者全身肝素化后 20min,將灌流管路 A端與患者穿刺 A端相連,管路V端與患者穿刺 V端相連即可進(jìn)行血液灌流,灌流時(shí)間為 2h。

2 結(jié)果

34例痊愈出院 ,3例死亡(1例為地高辛 90余片,引起惡性心律失常死亡。另2例為有機(jī)磷農(nóng)藥服藥量過大及服藥時(shí)間較長(zhǎng)引起呼吸循環(huán)衰竭而死亡)。

3 護(hù)理

3.1 灌流術(shù)前的護(hù)理

3.1.1 首先向患者家屬介紹血液灌流治療的目的、方法、治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng);交代治療所需要的費(fèi)用;消除患者及家屬的恐懼心理,以取得家屬的理解,積極配合治療。

3.1.2 血液灌流前護(hù)士要掌握患者的臨床資料,病情、化驗(yàn)指標(biāo)、有無過敏史及既往史,為治療做準(zhǔn)備;同時(shí)密切觀察病情:嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征及搶救用藥的反應(yīng),隨時(shí)把握病情變化為醫(yī)生提供血液灌流指征。

3.1.3 灌流室的準(zhǔn)備:血液灌流后患者血小板、凝血因子等也能被吸附排除,易發(fā)生交叉感染,室內(nèi)應(yīng)常規(guī)消毒,灌流裝置應(yīng)預(yù)先消毒備用,備齊搶救藥品及搶救器械。

3.2 灌流術(shù)中的護(hù)理

3.2.1 給予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè):保持呼吸道暢通,患者取平臥頭偏一側(cè),保證氧氣供給 ,氧流量4～ 6L/min。由于中毒患者病情變化快,同時(shí)注意觀察體溫、心率、心律、神志、瞳孔及尿量的變化,并做好記錄。

3.2.2 我科開展血液灌流技術(shù)幾年來,基本上選擇撓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺引動(dòng)脈血,采用外周靜脈回血的方法,遇患者循環(huán)狀態(tài)差,動(dòng)靜脈穿刺困難時(shí),我采用深靜脈置管方法,多選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管建立臨時(shí)血管通路。血液灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道暢通,同時(shí)避免受壓、扭曲、脫落。特別對(duì)躁動(dòng)、昏迷、抽搐患者應(yīng)適當(dāng)用約束帶約束,固定好穿刺部位及管路,防止穿刺針移位和脫出,影響血液灌流正常進(jìn)行。

3.2.3 本組 6例患者 ,均在血液灌流開始 0.5～ 1h內(nèi)出現(xiàn)血壓下降,此癥狀出現(xiàn)后的處置方法:立即減慢 A血引流速度至 50mL/min,減少每分鐘從身體內(nèi)引出到體外的血液量,同時(shí)靜脈注射或靜脈滴注 25%～ 50%葡萄糖100～ 200mL或生理鹽水 200～ 300mL快速靜脈滴注,擴(kuò)充血容量,必要時(shí)使用升壓藥升壓,維持收縮壓在 90mmHg以上 ,處理后血液灌流治療順利進(jìn)行。

3.2.4 嚴(yán)密觀察,防止發(fā)生凝血現(xiàn)象出現(xiàn):在血液灌流過程中發(fā)生炭腎凝血對(duì)血液灌流的治療影響非常大,嚴(yán)重者需被迫終止灌流。主要原因?yàn)?血壓偏低或循環(huán)血量不足,肝素用量不足 ,環(huán)境溫度低,中毒毒素作用等[1]。因此,在灌流治療中,需嚴(yán)密觀察早期凝血現(xiàn)象發(fā)生,有凝血傾向出現(xiàn)時(shí) ,及時(shí)查找原因給予處置:可以追加肝素用量,循環(huán)血量不足時(shí)給予補(bǔ)充調(diào)整,室內(nèi)溫度保持在 24～ 26℃;灌流機(jī)血液溫度調(diào)制 37～ 38℃,保證有效血液灌流效果。

3.2.5 血液成分的監(jiān)測(cè):血液灌流過程中對(duì)血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖等也能被吸附排除,使用肝素可至個(gè)別患者出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象發(fā)生,表現(xiàn)為出現(xiàn)血尿較多,其次皮下出血[2],一般發(fā)生于灌流結(jié)束后,本組出現(xiàn)肉眼血尿 7例,皮下出血 5例,減少肝素用量,在治療結(jié)束后緩慢靜脈射注魚精蛋白中和肝素 ,肝素與魚精蛋白比例 1∶1。

3.3 灌流術(shù)后的護(hù)理

3.3.1 血液灌流中血液正常成份與灌流裝置粘連、沉積及肝素應(yīng)用劑量較大時(shí),患者血小板、凝血因子等均有不同程度下降,存在出血傾向的隱患。因此 ,灌流結(jié)束后注意穿刺部位的壓迫止血,局部有無紅腫、滲血表現(xiàn)等,一旦出現(xiàn)需立即止血處置。

3.3.2 多數(shù)重癥患者灌流結(jié)束后,意識(shí)仍不能完全恢復(fù)清醒,護(hù)理人員不能懈怠,應(yīng)注意密切觀察患者意識(shí)轉(zhuǎn)清前的反應(yīng),患者清醒過程中會(huì)出現(xiàn)不同程度煩躁不安,易發(fā)生意外傷,應(yīng)注意保護(hù)患者安全,做好基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.3.3 心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)了解病人服毒或染毒的原因,根據(jù)不同的心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo),以誠(chéng)懇的態(tài)度為病人提供情感上的支持,并認(rèn)真做好家屬的思想工作,減輕患者心靈上的創(chuàng)傷,喚醒患者重新生活的信心。

4 討論

血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變。因此,必須在綜合治療的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行血液灌流,于服毒 6～ 12h內(nèi)進(jìn)行血液灌流,是急性重癥藥物中毒患者治療的必要手段 ,提高治愈率,降低死亡率。

[1] 鄭麗娟.血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理 [J].河北醫(yī)學(xué),2007,10(5):67

[2] 周莎,安如俊.血液灌流救治急性藥物中毒患者的護(hù)理 [J].當(dāng)代護(hù)士,2008,4(2):42