靳西君 尚秋敬

目前人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)以被廣泛的應(yīng)用于治療各種膝關(guān)節(jié)疾病，是最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，經(jīng)臨床證明短期和中期隨訪總的優(yōu)良率接近90%，而術(shù)后康復(fù)治療和護(hù)理也直接影響手術(shù)效果的好壞［1］。我們通過(guò)對(duì)54例實(shí)行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者的精心護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，取得了很好的效果，本文將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇我院2007年1月至2008年12月患者54例，其中男26例，女28例;年齡42～81歲，平均年齡59歲;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎16例，骨性關(guān)節(jié)炎38例。共行69個(gè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中單膝置換39例，雙膝置換15例。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)常規(guī)取膝關(guān)節(jié)正中切口入路，髕旁內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及贅骨，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)的不同的破壞情況行切骨成型及軟組織平衡處理后，安裝假體，膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，縫合傷口。

1．3 結(jié)果 本組患者平均住院15 d，術(shù)后10 d均能扶助行器自行行走，無(wú)明顯腫脹和疼痛。術(shù)后電話或復(fù)查隨訪6～24個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，平均關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍3°～115°。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 健康教育 本類患者因患病時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，心理負(fù)擔(dān)較重，心理問(wèn)題明顯，擔(dān)心手術(shù)失敗、術(shù)后疼痛，異常焦慮?；颊呷朐汉笫紫鹊玫浇】到逃?。(1)介紹手術(shù)的有關(guān)事項(xiàng)，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)。(2)介紹術(shù)后患肢疼痛的原因和機(jī)制，讓患者了解術(shù)后止痛方法和效果，解除顧慮，減 輕患者的心理壓力，提高心理承受力和自信心。(3)讓患者了解并認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性和方法，使患者在術(shù)后積極配合功能鍛煉。

2．2 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士每天晨起、下午以及各種治療操作前與患者及家屬交談，找出患者心中困惑，并一一耐心解答。為他們提供全方位的人性化服務(wù)，使患者和家屬對(duì)我們產(chǎn)生信任感，積極配合護(hù)理工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

2．3 疼痛護(hù)理 術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵。拔出鎮(zhèn)痛泵后，對(duì)劇烈疼痛除給予護(hù)理干預(yù)外，進(jìn)行功能鍛煉前30 min根據(jù)情況給予止痛藥(曲馬多50～100 mg/次，肌內(nèi)注射)，讓患者在無(wú)痛下進(jìn)行鍛煉。

2．4 一般護(hù)理 患者術(shù)后回到病房放置舒適的體位，注意觀察生命體征，做好引流管的護(hù)理，保持引流通暢。

2．5 康復(fù)護(hù)理 膝關(guān)節(jié)的功能主要是負(fù)重和行走，其康復(fù)護(hù)理主要體現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和股四頭肌、腘繩肌肌力增強(qiáng)的鍛煉上。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，除恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能外，還有牽拉攣縮組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成和栓塞作用。

2．5．1 早期康復(fù)護(hù)理(術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后3 d):①手術(shù)當(dāng)日:患者回病房后，即將患肢用軟枕抬高20～30°，膝關(guān)節(jié)懸空，立即給予冰毯機(jī)冰敷4 h，以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出，然后即給予足底靜脈泵治療20 min，防止靜脈血栓形成。做完以后根據(jù)病人情況即可進(jìn)行泵踝練習(xí)?；颊哂昧ι熘毕リP(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲，努力收縮大、小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。每天練習(xí)3～5組，每組5～10次。告訴患者要盡量把每個(gè)動(dòng)作做到位，不要只追求數(shù)量。還可以練習(xí)踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。這樣即可以鍛煉股四頭肌，又可以促進(jìn)血液回流，防止肌肉萎縮。②術(shù)后第1天:繼續(xù)上述的治療和練習(xí)，只不過(guò)冰毯機(jī)冰敷要安排在功能鍛煉之后，2次/d，每次4 h。根據(jù)患者的情況進(jìn)行:①壓腿練習(xí):將小腿下部和足跟處墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)處懸空，雙手置于膝關(guān)節(jié)上，垂直向下用力，力量不宜過(guò)大，每天2次，每次5～10 min。特別是術(shù)前伴有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形者，此方法更有利于膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。②直腿抬高練習(xí):將大腿伸直繃緊用力抬起離開(kāi)床面10～20 cm，堅(jiān)持5 s以上，在緩緩放下為一下，3～5次/d，每次5～10下。③術(shù)后第2天:繼續(xù)上述練習(xí)和治療的同時(shí)，增加彎腿練習(xí)，協(xié)助患者抬高患肢，雙手分別托住大小腿，使患肢肌肉放松，膝關(guān)節(jié)緩緩向下屈曲，屈曲角度以患者能耐受為宜，上下午各做一次。④術(shù)后第3天:患者無(wú)特殊情況時(shí)即拔除引流管，停止冰毯治療。除繼續(xù)上述的各種練習(xí)外，增加以下練習(xí)項(xiàng)目。①CPM機(jī)練習(xí):患者無(wú)特殊情況即開(kāi)始使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸曲練習(xí)，初次練習(xí)從30°開(kāi)始，以后每天增加10°，2次/d，每次60 min，頻率由慢到快，活動(dòng)范圍以患者稍感疼痛為宜，一般維持到2周。②彎腿練習(xí):患者坐起在床邊腿自然放松，憑借腿的重量垂到床下，然后將好腿放在患腿前面，用力后壓患肢，進(jìn)行床邊練習(xí)彎腿。③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸曲練習(xí):患者在床上主動(dòng)練習(xí)伸腿和彎腿，以增加膝關(guān)節(jié)的靈活度。

2．5．2 中期康復(fù)護(hù)理(術(shù)后4～14 d):手術(shù)第4天，患者基本情況穩(wěn)定，引流管已經(jīng)拔除，身體狀況開(kāi)始恢復(fù)，各種功能鍛煉循序漸進(jìn)。第4～5天開(kāi)始讓患者下地，依靠助行器進(jìn)行站立和行走練習(xí)。初次下地時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉力量較弱，要有家屬保護(hù)，待站立穩(wěn)定后，雙手握好把手，身體直立，目視前方，先向前移動(dòng)助行器的一邊，穩(wěn)妥后移動(dòng)患肢，然后再向前移動(dòng)助行器的另一邊，下地當(dāng)天不要求行走的時(shí)間和距離，以后每天下地行走的時(shí)間和距離逐漸延長(zhǎng)。根據(jù)患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況及肌力的恢復(fù)情況做相應(yīng)的調(diào)整，直到達(dá)到目的為止。

2．5．3 恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理(術(shù)后2周以后):此時(shí)患者大部分以出院回家，康復(fù)鍛煉仍以每天練習(xí)膝關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)和肌肉力量為主。同時(shí)配合全身運(yùn)動(dòng)，如上下樓梯、散步等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要跳躍和急轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)，防止損傷關(guān)節(jié)。侯曉玲等［2］認(rèn)為術(shù)后第3周最適于進(jìn)行行走和步態(tài)的訓(xùn)練。囑患者及家屬行走訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，按正常步態(tài)行走，寧慢而準(zhǔn)確，不能跛行，逐漸形成習(xí)慣。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)肢體功能的恢復(fù)有很大的幫助。早期運(yùn)動(dòng)即要求患者在術(shù)后當(dāng)日或術(shù)后第1天就開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。已有研究表明，即使是年齡高于70歲的患者且伴有2至3種疾病的患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，不僅能夠完成早期康復(fù)鍛煉，而且短期效果有明顯提高，住院時(shí)間也明顯縮短，提高了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益［3］。

1 孫魯寧，蔡文輝，沈計(jì)榮．人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌力鍛煉對(duì)假體膝關(guān)節(jié)功能的作用．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7:4415．

2 侯曉玲，王瑞珍，劉曉燕．大段冷凍異體骨移植后人工關(guān)節(jié)置換保肢術(shù)后護(hù)理與康復(fù)．現(xiàn)代護(hù)理，2005，11:1312-1313．

3 張克，劉巖，婁思全，等．全膝關(guān)節(jié)表面置換治療骨關(guān)節(jié)病42例長(zhǎng)期隨訪療效分析．骨與關(guān)節(jié)損傷，2000，15:41．