劉俊英 丁俊琴 趙金彩

脊髓損傷是指脊柱骨折或脫位引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下脊髓功能障礙的綜合征［1］。它是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，胸腰段損傷使下肢感覺與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，可致截癱。如果頸段脊髓損傷后可致四肢功能障礙。頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是指頸椎后縱韌帶發(fā)生骨化改變，引起頸椎管狹窄，導(dǎo)致頸脊髓受壓而產(chǎn)生一系列臨床癥狀;往往因創(chuàng)傷導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀加重、脊髓損傷。脊髓損傷的患者預(yù)后較差［2］，患者恢復(fù)較慢，治療費(fèi)用較高［3，4］。我科2005年1月至2009年1月收治頸椎后縱韌帶骨化癥合并急性脊髓損傷的患者96例，本文主要就該類患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 96例中，男72例，女24例;年齡年齡17～82歲，平均45．5歲。其中78例患者急癥入院，18例患者于院外住院后轉(zhuǎn)入我院。所有患者均發(fā)生不同程度的四肢癱瘓。

1．2 方法

1．2．1 治療原則:治療愈早愈好;整復(fù)脊柱骨折脫位;綜合治療脊髓損傷的患者;預(yù)防及治療脊髓損傷相關(guān)的并發(fā)癥情況;脊柱和脊髓功能重建與康復(fù)。

1．2．2 非手術(shù)治療:合適的固定、防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。一般先采用頜枕帶牽引或持續(xù)顱骨牽引;減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的藥物治療。主要包括:地塞米松入20%甘露醇靜脈滴注消腫;甲強(qiáng)龍沖擊療法;高壓氧治療也可以提供很好的治療效果。本組非手術(shù)治療27例。

1．2．3 手術(shù)指征:脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者;脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者;影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓的功能;截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。

1．2．4 手術(shù)禁忌證:切口附近有感染性傷口;發(fā)熱、低蛋白、貧血患者;脊髓完全橫斷性損傷的患者;外傷性脊髓血管痙攣或血栓形成的患者;嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)的患者。

2 結(jié)果

69例患者手術(shù)治療，27例患者經(jīng)保守治療，所有的患者均有不同程度的恢復(fù)。術(shù)前無死于體征異常引起的呼衰、嚴(yán)重墜積性肺炎、壓瘡和泌尿系感染所致的多臟器功能衰竭(MSOF)的病例。

3 護(hù)理體會(huì)

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 病情觀察:嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是呼吸變化;對(duì)煩躁患者要采取加床檔、約束帶等安全防范措施;采用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù);觀察四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、大小便情況。

3．1．2 預(yù)防并發(fā)癥:主要可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、中樞性高熱等。在護(hù)理時(shí)候需要密切觀察。給予氣墊護(hù)理，定時(shí)翻身，骨突處給予透明貼保護(hù);助患者翻身叩背，教會(huì)患者有效的深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，如吹氣球，2～6次/d，每次15 min;鼓勵(lì)患者多飲水，會(huì)陰護(hù)理1次/d;被動(dòng)活動(dòng)肢體，預(yù)防血栓形成?；顒?dòng)方法包括:踝關(guān)節(jié)的跖屈背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻，腳趾屈曲伸直，及床上足部負(fù)重練習(xí)，并可使用足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)、梯度壓力彈力襪(GCS);頸髓損傷四肢癱瘓者，由于自主神經(jīng)失調(diào)，汗腺不能分泌，皮下血管擴(kuò)張，體熱不能散發(fā)，刺激增強(qiáng)細(xì)胞新陳代謝，可出現(xiàn)39～40℃高熱，可應(yīng)用乙醇擦浴、冰袋冷敷等物理降溫措施［5］。

3．1．3 心理護(hù)理:護(hù)士要給患者真誠的關(guān)懷、安慰，向患者及家屬介紹成功病例，消除恐懼緊張情緒，以積極的態(tài)度勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。

3．1．4 體位:頸髓損傷頸部制動(dòng)呈中立位，頸托保護(hù)，保持頭、頸、軀干在同一水平。若體位或翻身不當(dāng)，可加重脊髓再損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。持續(xù)顱骨牽引者應(yīng)保持有效牽引。

3．1．5 術(shù)前準(zhǔn)備:備皮(以切口為中心周圍20 cm)，合血，練習(xí)床上大小便，深呼吸、咳嗽排痰訓(xùn)練，完善術(shù)前檢查，術(shù)前8 h禁食水。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 生命體征觀察:密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸和血壓。尤其觀察呼吸狀態(tài)，觀察有無氣管黏膜水腫或血腫壓迫引起的呼吸困難，術(shù)后要鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，多飲水，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3．2．2 臥位:軸線翻身，頸髓損傷患者給予頸托固定。

3．2．3 神經(jīng)功能觀察:嚴(yán)密觀察四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、大小便情況，并與術(shù)前比較，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3．2．4 傷口及各種管道觀察:觀察有無滲血、滲液、血腫，引流液顏色和量，保持引流管及其他管道通暢。

3．2．5 預(yù)防腹脹、便秘:臥床、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，易引起腹脹、便秘。指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，多食蔬菜、水果、蘿卜湯等清淡易消化食物，多飲水，亦可口服緩瀉劑如:四磨湯、聚乙二醇電解質(zhì)散劑等。必要時(shí)給予甘油(開塞露溶液110 ml/支)110 ml肛入。

3．3 康復(fù)訓(xùn)練 適當(dāng)功能鍛煉是促進(jìn)SCI后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的最有效手段之一。有研究表明，脊髓損傷患者功能恢復(fù)和住院期間與患者受傷至康復(fù)計(jì)劃實(shí)施時(shí)間有關(guān)，康復(fù)實(shí)施越早，所需住院時(shí)間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少，而功能恢復(fù)越多，并發(fā)癥越少［6］。功能鍛煉采取主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉四肢肌肉和關(guān)節(jié)功能。如下肢截癱患者臥床時(shí)，為防止肢體畸形，足下垂和肌肉攣縮發(fā)生，每日被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)可行背屈、內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)可行伸屈活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)先行抬腿(屈髖)運(yùn)動(dòng)，再行內(nèi)收外展活動(dòng)。不做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)應(yīng)保持癱瘓肢體關(guān)節(jié)處于功能位。定期按摩下肢肌肉。特別強(qiáng)調(diào)未癱瘓部位的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準(zhǔn)備，同時(shí)可在仰臥位或俯臥位積極鍛煉腰背肌。在上肢的幫助和上身的帶動(dòng)下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四腿拐等，下地練習(xí)站立和行走，如每天站立及行走能達(dá)到2 h以上，將可防止骨質(zhì)疏松［7］。

綜上所述，頸椎后縱韌帶骨化癥合并急性脊髓損傷患者預(yù)后差，恢復(fù)慢，醫(yī)療費(fèi)用高，患者及家屬都承受很大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科通過對(duì)以上患者的護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察術(shù)后病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，加之及時(shí)康復(fù)指導(dǎo)是頸椎后縱韌帶骨化癥合并急性脊髓損傷患者順利康復(fù)的重要保證。

1 胥少?。顾钃p傷．中華骨科雜志，1997，17:340-343．

2 Bracken MB，Holford TR．Effect of timing on recovery of segmental and long tractneuologic function in NASCIS．JNeurosurg，1993，79:500-507．

3 黨耕町，孫宇，劉忠軍．無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療．中國脊柱脊髓雜志，2003，13:581-582．

4 Sekhon LH，F(xiàn)ehlings MG．Epidemiology，demographics and pathophysiology of acute spinal cord injury．Spine，2001，26:2-12．

5 黃紅云．脊髓損傷后并發(fā)截癱的護(hù)理體會(huì)．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17

6 關(guān)驊．美國脊柱脊髓損傷醫(yī)療康復(fù)考察與借鑒．中國脊柱脊髓雜志，1998，8:38．

7 周天健，李建軍主編．脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．934．