李永莉

鼓室置管術(shù)是治療分泌性中耳炎的有效方法。我科2002至2008年在門診為200位患者實施了單耳(雙耳)鼓室置管術(shù)。療效差別較大，為便于分析比較，僅選親自操作的80耳入組，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中處置操作至關(guān)重要。植入鼓膜插管后即刻用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，是獲得最佳療效的保證。分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者68例，男46例，女22例;年齡11～63歲，18歲以上60例;病史4周～1.5年，有明確上感史者50例，鼻腔與鼻咽部無占位性病變。鼓室置管術(shù)前，常規(guī)滴鼻(減充血劑)、口服激素抗生素1～2周，全部病例均曾鼓膜穿刺抽液2次以上，40例曾行鼓室注藥(地塞米松、糜蛋白酶)。單耳置管56例，一期雙耳置管4例，間隔5～7 d雙耳置管8例。

1.2 手術(shù)方法 用鼓膜麻醉劑浸棉片，放入耳道底緊貼鼓膜，5 min取出，于緊張部前下象限，直接用置管器械，戴好斜口通氣管，刺入鼓室，有落空感，退出器械。50耳即刻用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈(A組)，30耳僅行耳屏捫壓、卷綿子擦拭耳道內(nèi)溢液(B組)。全部病例術(shù)后口服激素抗生素5 d，1%麻黃素滴鼻1周，30耳術(shù)后兼作超短波理療。植入管型號均為斜口通氣管(泰氟龍管-無錫程馮)。置管時機掌握在上次鼓膜穿刺抽液后7～8 d進行。

2 結(jié)果

A組50耳12個月后痊愈49耳，治愈率98.0%，1耳(2.0%)積液復(fù)發(fā)、通氣管堵塞。B組30耳2周后11耳痊愈，治愈率36.7%，19耳(63.3%)復(fù)發(fā)。隨訪期間將復(fù)發(fā)的20耳去管后再置新管，同時用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，18耳隨訪6個月通氣管存在、炎癥痊愈。有2例年齡為58歲和63歲女性，反復(fù)置管3次，每次均用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，仍很快堵管，患者耳脹難忍，經(jīng)耳內(nèi)切口、乳突切除術(shù)(保留骨橋及大部分耳道后上壁骨質(zhì)，鼓竇入口經(jīng)乳突腔與外耳道通)而治愈。

3 討論

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力減退為主要特征的中耳非化膿性炎癥。目前認為分泌性中耳炎的病因主要有咽鼓管功能不良、感染、細胞生物膜機制、免疫、神經(jīng)能性炎癥機制學(xué)說，其中咽鼓管功能不良是主要原因［1］。咽鼓管功能不良繼發(fā)中耳通氣不足而引起缺氧狀態(tài)下的一系列病理生理改變，如細胞因子的分泌和離子通道的改變正日益引起人們的重視。一般地，對于鼻息肉、鼻咽癌伴發(fā)中耳積液，臨床上不診斷分泌性中耳炎。咽鼓管是平衡鼓室內(nèi)外氣壓的通道，以維持鼓膜的正常傳音功能，咽鼓管平時呈關(guān)閉狀態(tài)，僅在作吞咽、哈欠時開放，每在管腔開放前，中耳內(nèi)因部分氧氣被黏膜吸收，產(chǎn)生相對負壓。一旦咽鼓管功能障礙，中耳負壓不能及時解除，則逐漸形成“積液”。引起咽鼓管功能障礙的原因可以是感染、變態(tài)反應(yīng)、氣壓傷等或急性中耳炎治療不當(dāng)所致。大部分患者通過門診保守治療獲得痊愈，需要置管者，多病程較長且保守治療效果不佳，提示咽鼓管機能受累較重。植入鼓膜插管的目的在于恢復(fù)并維持鼓室內(nèi)外的氣壓平衡，所以鼓室置管是氣壓平衡管而非引流管。

通常，大家對鼓室置管術(shù)的機理都明白，但是在實際操作時，常常更關(guān)注積液的引流量多少，和置管位置是否正確，而對鼓室中分泌物是否抽吸干凈關(guān)注不夠。也有人認為，鼓室置管術(shù)只要植入正確，積液一旦引流出來，就接著起到氣壓平衡管的功能。但是因為分泌性中耳炎的“積液”可能屬于漿液性積液、粘液性積液、血性積液或混合性積液等不同類型，其所含成分不同，粘稠度不同。植入的斜口通氣管管徑細(1 mm)，很容易粘堵。鼓室內(nèi)還有許多黏膜襞、間隔和間隙，植入鼓膜插管后、積液如果清除不徹底，就會造成堵管，鼓室負壓重現(xiàn)，積液復(fù)發(fā)，置管術(shù)失敗。本文中B組復(fù)發(fā)率高達63.3%，而A組2.0%，就在于2組術(shù)中處置的差別。A組植入鼓膜插管后即刻用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，此步操作至關(guān)重要，其他方法很難達到負壓吸引器的效果。有的病例因為積液粘稠，置管后不能經(jīng)通氣管吸出，應(yīng)當(dāng)在鼓膜前上象限做附加穿刺孔，再仔細用負壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈。另外為了做到精細吸引，一組大中小不同直徑吸引管，和帶側(cè)孔吸引管柄可以使得操作得心應(yīng)手。

1 黃秋紅，蔡小劍，張志鋼，等.缺氧誘導(dǎo)因子在分泌性中耳炎大鼠模型中耳黏膜中的表達.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，18:63-64.