張成果

低血糖是維持性血液透析糖尿病腎病患者常見急癥，老年更易發(fā)生［1］。低血糖不僅影響透析質(zhì)量，嚴(yán)重時可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，因此，及時識別和積極預(yù)防低血糖尤為重要。本文回顧2008至2009年糖尿病腎病低血糖老年患者35例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男21例，女14例;年齡61～87歲，平均年齡69歲;本組均通過注射胰島素控制血糖。每周透析2～3次，每次4 h，采用碳酸氫鹽透析液，剛開始透析患者均給予充分誘導(dǎo)透析，透析用水質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

1.2 方法 所有考慮低血糖者均檢測即刻血糖、電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+);昏迷者行CT檢查以除外急性腦部病變，同時記錄臨床癥狀。診斷低血糖者給予對癥治療(50%葡萄糖溶液40～80 ml靜脈推注，嚴(yán)重者繼續(xù)10%葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注)，病情好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

即刻血糖0.9～2.8 mmol/L，電解質(zhì)均正常;昏迷者經(jīng)CT檢查均除外急性腦部病變。表現(xiàn)為心慌、多汗、手抖、乏力、面色蒼白、饑餓感等典型低血糖癥狀14例，發(fā)生率40.0%;表現(xiàn)為腦功能障礙癥狀21例(嗜睡11例，昏迷4例，精神異常3例，偏癱1例、抽搐2例)，發(fā)生率60.0%。

3 討論

老年患者由于毒素、酸中毒、貧血、透析間期體重增加過多、透析不充分等導(dǎo)致飲食欠佳，以及多合并多臟器功能損害致胰島素滅活障礙和應(yīng)激能力減退，透析后胰島素抵抗的改善，均易誘發(fā)透析過程中低血糖癥的發(fā)生。低血糖表現(xiàn)多樣，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖致中樞神經(jīng)損害為主要特征。其嚴(yán)重程度與低血糖的程度、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時間、機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性和年齡有關(guān)［2］。

本組老年性低血糖一個顯著特點(diǎn)是癥狀隱匿，且常伴有精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即多無青壯年患者的交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征，往往無先兆癥狀，迅速出現(xiàn)昏迷或偏癱等精神、神經(jīng)癥狀。本組顯示僅40.0%表現(xiàn)為心慌、多汗、手抖、乏力、面色蒼白、饑餓感等典型交感神經(jīng)興奮癥狀，而60.0%表現(xiàn)為精神神經(jīng)癥狀，很易與腦血管疾病混淆，考慮與以下因素有關(guān):終末期糖尿病腎病老年患者由于病程長，以及中分子物質(zhì)如胍基琥珀酸、甲狀旁腺激素等物質(zhì)蓄積，常并發(fā)自主神經(jīng)病變，發(fā)生率65% ～85%，且隨年齡增長，受損幾率增加，病情亦更嚴(yán)重［3］，當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時，交感神經(jīng)癥狀常不明顯或缺乏，而僅出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀;終末期腎衰老年患者多合并腦血管病變，腦局部血流量低，對低血糖更為敏感［2］，且老年人應(yīng)激功能減退，易出現(xiàn)未覺察的低血糖，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖，而出現(xiàn)昏迷、驚厥等癥狀;老年終末期糖尿病腎病患者因有多種合并癥，如高血壓等，常同時服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI等藥物，因之能延長或加強(qiáng)降糖藥物的作用，同時β受體阻滯劑還能抑制低血糖時交感神經(jīng)興奮功能，掩蓋低血糖癥狀，導(dǎo)致低血糖極易發(fā)生而不易發(fā)覺而誤診，以致延誤治療。

有研究表明，低血糖引起的腦損害如及時糾正一般是可逆的，否則腦細(xì)胞將出現(xiàn)不可逆變性和壞死［4］，所以老年糖尿病腎病患者透析時應(yīng)密切觀察，時刻警惕低血糖的發(fā)生。筆者體會:(1)對于營養(yǎng)不良的糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、充分透析、嚴(yán)格控制透析間期體重的增加。(2)必要時使用含糖透析液:應(yīng)用含1 g/L葡萄糖的透析液可達(dá)到此目的，我科采用含糖透析液透析低血糖發(fā)生率明顯降低。但含糖透析液易污染，同時因葡萄糖負(fù)荷增加，有可能加重高脂血癥，因此有必要進(jìn)一步探討其適合濃度。(3)適當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，筆者體會透析階段空腹血糖水平控制在7.5 mmol/L左右，餐后控制在11.1～15 mmol/L較為安全。(4)提高對發(fā)作性低血糖的認(rèn)識及警惕性:透析過程中如患者出現(xiàn)頭痛、大叫、不易喚醒以及昏迷患者不管有無定位體征，均應(yīng)常規(guī)檢測即刻血糖，以排除發(fā)作性低血糖的可能性。(5)對于老年糖尿病腎病患者及家屬應(yīng)做好糖尿病知識宣教，規(guī)律飲食、適當(dāng)運(yùn)動、認(rèn)知低血糖的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。(6)如果發(fā)生低血糖癥，一經(jīng)確診，即給予對癥處理，直至病情好轉(zhuǎn)。

1 鄧倩.糖尿病低血糖性偏癱臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11:74-76.

2 陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.794-797，770-788.

3 王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué).第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005.614-615.

4 洛陽.糖尿病低血糖昏迷伴偏癱15例分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2:61.