劉全志

高血壓腦出血是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)腦實質(zhì)內(nèi)的出血性疾病，發(fā)病率高，病情進展快，致死率和致殘率均很高。本研究將我院采用中線旁鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 2005年8月至2010年5月我院采用中線旁鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血82例，其中男45例，女37例;年齡36～78歲，平均年齡(60±4)歲。入院前血壓均有血壓增高，收縮壓(22.9 ±3.5)kPa，舒張壓(14.1 ±2.8)kPa?；颊甙l(fā)病時均有不同程度的頭痛、嘔吐、失語、意識障礙及肢體活動障礙。術(shù)前按格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分，GCS＜6分14例，6～8分32例，9～12分28例，13～15分8例;單側(cè)瞳孔散大30例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高，并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;CT顯示幕上腦出血;血腫量＞30 ml;血腫破入腦室，腦室鑄型;術(shù)后隨訪資料完整;病情迅速發(fā)展、短時間內(nèi)陷入深昏迷、雙瞳散大、自主呼吸停止者不考慮手術(shù)。

1.3 出血部位和血腫量 依據(jù)頭顱CT結(jié)果，確定出血部位，血腫量按多田公式(π/6×長軸×短軸×層面數(shù))計算，殼核出血40例，丘腦出血14例，腦葉出血8例，出量14～72 ml，平均45 ml。82例中出血破入腦室39例，其中單側(cè)腦室鑄型12例，雙側(cè)腦室鑄型18例，Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型9例，根據(jù)自發(fā)性腦室出血分級方法［1］，Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。

1.4 手術(shù)方法 依據(jù)CT定位，在血腫同側(cè)中線旁2.5 cm冠狀縫前1 cm范圍頭皮直切口3 cm，依據(jù)CT確定出實際的基線，以此為依據(jù)在體表畫出血腫的投影位置;在根據(jù)CT確定掃描平面的傾斜度，大致定位血腫的空間位置，測量血腫長軸長度，取血腫長軸2/3點至穿刺點距離，計算出進管深度。以中線為依據(jù)測量相應(yīng)距離，將CT擬行引流管位置在體表投影定位。引流管傾斜角度依據(jù)血腫中心距中線距離和穿刺點距離的三角關(guān)系定出。對應(yīng)穿刺點顱骨鉆孔，切開硬膜，電灼腦皮層，以帶導(dǎo)絲的硅膠引流管，嚴(yán)格按照血腫最大層面及傾斜角度向正中矢狀位穿刺，深度以達到血腫最大層面縱軸周后1/3點位理想位置。穿刺進針時應(yīng)注意進入血腫腔時的落空感及引流管深度，確保穿刺最佳位置。一般進入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出，達到穿刺深度后拔出導(dǎo)絲，以20 ml注射器負(fù)壓抽吸陳舊血腫，旋轉(zhuǎn)引流管側(cè)孔方向及調(diào)整深度大可吸出50%以上陳舊血腫。保留引流管于擬定深度位置并縫合固定。術(shù)后24 h復(fù)查CT。根據(jù)血腫殘余情況決定尿激酶應(yīng)用，一般每次2萬U，以0.9%氯化鈉溶液溶解成3 ml經(jīng)引流管注入血腫腔，保留6 h后開放。依據(jù)殘余血腫情況一般保留引流管3～5 d拔管。

1.5 預(yù)后評價 3個月和治療后6個月，用日常生活能力(ADL)［2］分級法量表評定患者遠期療效。Ⅰ級:無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常;Ⅱ級:部分殘留功能缺損，但可自理日常生活;Ⅲ級:日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助;Ⅳ級:日常生活完全不能自理，意識清楚;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后血腫基本消除3 d 39例，5 d 35例，7 d 8例。3個月后分級ADLⅠ級19例，Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例，Ⅴ級9例，死亡9例，病死率10.98%(9/82)，其中4例于術(shù)后6 h內(nèi)血壓劇烈波動后突發(fā)昏迷加深，很快同側(cè)瞳孔散大，即復(fù)查CT示血腫增大，均行開顱手術(shù)清除血腫。

3 討論

目前，微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展使高血壓腦出血手術(shù)的目的不在限于挽救生命，而更注重于神經(jīng)功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)超早期開顱清除血腫死亡率為17% ～25%［3］，傳統(tǒng)開顱手術(shù)多用于出血部位不深，出血量大，且中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情分級在Ⅲ級以上。并多有腦疝形成，但時間較短者。而術(shù)前病情分級大多在Ⅱ～Ⅲ級者，從功能角度來考慮，特別是發(fā)病早期行穿刺引流抽吸的術(shù)者，手術(shù)尺度可放寬。及時解除對腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓，減少各種引起腦損害的因素，防止和減輕一系列出血后繼發(fā)性病理生理變化，搶救患者生命，最大限度的保留腦功能，

3.1 手術(shù)方法的選擇 本組病例全部采用鉆孔引流治療，該方法具有安全、準(zhǔn)確、手術(shù)侵襲小、患者易耐受等特點，可廣泛使用于顱內(nèi)各部位出血，選擇冠狀縫前1 cm中線旁2.5 cm手術(shù)是由于此區(qū)域血管分布較少，相對重要功能區(qū)少，即使是高齡體弱患者，只要臟器功能無明顯障礙者，均可施行本手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，選擇血腫腔中心稍偏后為靶點抽吸血腫時不損傷周圍腦組織。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑，能激活纖維蛋白溶酶原，促進血栓的纖維蛋白水解，使血栓得以溶解，待血腫基本清除后即可拔管。鉆孔引流術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達到充分減壓和盡可能地保護腦組織及術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的［3－5］。微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)己基本達成共識，即微創(chuàng)血腫清除或引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)［6，7］。

3.2 手術(shù)時機的選擇 一般于發(fā)病6 h后清除血腫，不僅可緩解顱內(nèi)壓升高，減輕血腫的占位效應(yīng)，改善腦組織供血，維持正常腦功能活動，抑制繼發(fā)性腦水腫的始動環(huán)節(jié)，而且出血一般停止，此時抽吸血腫為暗紅色，可以與新鮮出血想鑒別。多數(shù)腦出血死亡病例都發(fā)生在出血后早期，故宜在出血6 h后手術(shù)治療。手術(shù)的目的就是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、打破其惡性循環(huán)、保護半暗帶的細(xì)胞。

3.3 高血壓腦出血破入腦室的處理 高血壓性腦出血，血腫一旦破入腦室，由于血腫的壓迫及隨之出現(xiàn)的腦水腫對腦的繼發(fā)性損害，采用非手術(shù)治療口才 很難生存。腦室出血后阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓增高，尤其是第三、四腦室積血鑄型和腦室擴大，使得腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓和破壞，而出血本身及其分解產(chǎn)物也對腦干、下丘腦有直接損害作用，引起腦疝、高熱、呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍;同時血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔長時間留置產(chǎn)生腦血管痙攣等繼發(fā)性損害。如果腦室出血得不到及時有效清除，腦干受壓和顱內(nèi)壓增高持續(xù)時間過長，導(dǎo)致腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)的不可逆損傷。本組破入腦室者39例中腦室鑄型者和第三、四腦室被血腫堵塞伴腦脊液循環(huán)障礙者采用腦室穿刺置管外引流處理，高血壓腦出血后形成的血腫破入腦室，積血直接阻塞室間孔、中孔及側(cè)孔，使腦脊液循環(huán)急性受阻，產(chǎn)生非交通性腦積水，可使血壓和顱內(nèi)壓進一步升高，同時產(chǎn)生壓力差，這是導(dǎo)致再出血、血腫增大的主要原因，易引起天幕切跡疝及中心疝，對丘腦下部及腦干的損害尤為嚴(yán)重。充灌性雙側(cè)腦室積血可使腦脊液分泌明顯減少，雖不會產(chǎn)生急性非交通性腦積水，但對腦室旁的結(jié)構(gòu)及尾狀核頭部損害較明顯。因此高血壓腦出血導(dǎo)致的腦室內(nèi)積血與無高血壓者比較，前者常導(dǎo)致惡性顱高壓且不易控制，后者無高血壓致顱高壓及腦室內(nèi)積血不斷增多等因素的影響，因此顱內(nèi)壓相對容易控制。掌握高血壓腦出血腦室內(nèi)積血并鑄型的特點，及時采取微創(chuàng)治療，是降低病死率的關(guān)鍵之一。對于血腫破入腦室的高血壓腦出血患者，采用鉆孔引流術(shù)清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫，同時行腦室穿刺置管引流破入腦室內(nèi)積血，在局麻下即可完成，簡易、安全、置管準(zhǔn)確，特別對于第三、四腦室內(nèi)血腫也能準(zhǔn)確穿刺引流，避免長時間顱高壓狀態(tài)下所致腦組織功能的不可逆損傷。

3.4 圍手術(shù)期處理 高血壓腦出血是一個全身性的病理改變，同時累及多個器官臟器，因此圍手術(shù)期處理尤其重要。術(shù)后應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定，腦出血后血壓升高既是血腫增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，也是血腫增大的促進因素。積極降低血壓后可減少再出血和防止血腫增大，一旦手術(shù)清除血腫解除占位效應(yīng)后，血壓更容易得到有效控制。同時應(yīng)積極控制腦水腫，改善局部腦血流;保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染;預(yù)防消化道出血;注意引流管護理預(yù)防感染;注意水電解質(zhì)平衡等。

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3 段國升，朱誠主編.手術(shù)學(xué)全集∶神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.304-305.

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