趙民 李紳

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一種中老年男性常見(jiàn)的疾病，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)(PKRP)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)作為治療BPH的有效術(shù)式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍推廣，本研究目的在于通過(guò)臨床資料的比較，進(jìn)一步明確PKRP與TVP有效術(shù)式手術(shù)療效的差異，提出2種手術(shù)方法的最佳適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省石家莊市橋東區(qū)醫(yī)院2009年1至12月患者46例，年齡52～84歲，平均年齡61.25歲;有明顯的下尿路梗阻癥狀，病程0.5～14年。隨機(jī)分為T(mén)VP組與PKRP組，每組23例。2組術(shù)前資料包括年齡、病程、前列腺體積等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)儀器及參數(shù)指標(biāo):PKRP:采用英國(guó)GYRUS雙極等離子體電切鏡F2730，電切功率160 W，電凝功率80 W，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，不需要負(fù)電極。TVP:采用F24好克電切鏡，全部使用汽化切割術(shù)，電切功率180～240 W，電凝功率80 W，灌洗液為5%甘露醇，液壓高度50 cm H2O。

1.2.2 手術(shù)方法:患者完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，相關(guān)科室會(huì)診，制定相應(yīng)手術(shù)方案。鑒于并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［1］，患者截石位，硬膜外麻醉，監(jiān)視器下直視入鏡，借助尿道前列腺切割鏡經(jīng)過(guò)尿道進(jìn)入治療部位。切割方法視腺體大小而定，以中葉增生為主者先行5～7點(diǎn)處作縱行切割標(biāo)志溝，從膀胱頸至精阜近端深達(dá)被膜，定起點(diǎn)、止點(diǎn)切除，并達(dá)到足夠深度作為標(biāo)志，于12點(diǎn)切除另一條標(biāo)志溝，達(dá)到包膜，將腺體分隔成兩葉，通常先作中葉切除，再作兩側(cè)葉切除。最后切割精阜周圍。切除范圍以膀胱頸和精阜為標(biāo)志點(diǎn)。2組術(shù)畢均用Ellik沖洗器清除膀胱內(nèi)切除之組織碎塊并取出前列腺組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月回訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中，術(shù)后一般指標(biāo):(1)手術(shù)時(shí)間:PKRP組(34±6)min，小于TVP組(51±5)min(P ＜0.01)。(2)術(shù)中出血量:PKRP組(126±15)ml，多于 TVP 組(66±5)ml(P ＜0.01)。(3)經(jīng)尿道電切綜合征(TURS):TVP組5例(21.7%)，PKRP組3例(13.0%)，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討論

TVP術(shù)有汽化去除組織的能力，又有類似激光的凝固效應(yīng)，因此是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP［2］的改良和發(fā)展。PKRP基本原理:高射頻電能通過(guò)生理鹽水構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，電切環(huán)工作極與其自身附帶的回路電極之間形成一個(gè)高熱能的等離子球體，故又稱等離子技術(shù)。動(dòng)態(tài)等離子體作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。相對(duì)而言，與BPH手術(shù)相關(guān)的兩大并發(fā)癥:出血和TURS增加了高齡高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)性［3］，對(duì)高齡并高?；颊卟⒉皇呛苓m合。

采用逆行推切技術(shù)將已部分游離的腺體從精阜水平一直推切到頸口，再將腺體快速切除。腺窩內(nèi)因推切造成的不平整再順行長(zhǎng)距離修切即可。這樣可大大加快切除速度，40 g左右的腺體一般需要30 min切干凈，同時(shí)出血也明顯減少。PKRP的切割環(huán)較TVP的切割環(huán)少，使得切割速度相對(duì)較慢，被有些研究者認(rèn)為是其缺點(diǎn)之一，但PKRP干凈的切割創(chuàng)面及良好的止血效果使手術(shù)時(shí)間又相對(duì)縮短，因此筆者認(rèn)為，PKRP的手術(shù)時(shí)間并不比TVP的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

術(shù)中水分的吸收與操作時(shí)間、創(chuàng)面大小、膀胱內(nèi)壓力成正比，但還有兩個(gè)因素即:切割通過(guò)創(chuàng)面的速度及回流管道的通暢。切割速度慢，形成的蛋白凝固層厚，靜脈開(kāi)放少，水分吸收少，沖洗速度慢，回流通暢，膀胱內(nèi)壓力低，水分不易進(jìn)入靜脈內(nèi)，而且易發(fā)現(xiàn)靜脈出血，能及時(shí)電凝止血關(guān)閉靜脈。PKRP切至前列腺包膜時(shí)，能量會(huì)自動(dòng)變小，出現(xiàn)“打滑”現(xiàn)象，這在一定程度上保護(hù)了前列腺外科包膜，增加了手術(shù)的安全性［4］。

等離子體切割系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)是:用0.9%氯化鈉溶液作為介質(zhì)，避免了術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間用非電解質(zhì)溶液灌洗所至 TURS發(fā)生，避免了術(shù)中高血糖對(duì)糖尿病患者的威脅。用0.9%氯化鈉溶液做沖洗液，避免了水中毒發(fā)生，這是TVP所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)門(mén)VP的工作原理決定了其沖洗液不能是帶電離子的液體，常用的是蒸餾水或葡萄糖液，為在手術(shù)過(guò)程保持視野清晰，持續(xù)沖洗成為必然，水中毒的發(fā)生就在所難免;而PKRP的工作原理則是用0.9%氯化鈉溶液作為激發(fā)遞質(zhì)形成動(dòng)態(tài)等離子體，作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果，手術(shù)全程用生理鹽水做沖洗液，完全避免了水中毒的發(fā)生，以及術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)無(wú)明顯改變，就很好地驗(yàn)證了PKRP的優(yōu)點(diǎn)。PK系統(tǒng)的工作間質(zhì)為生理鹽水，即使吸收一定量的沖洗液，也不會(huì)發(fā)生稀釋性低鈉血癥。

另外，前列腺增生腺體與包膜的阻抗相差甚遠(yuǎn)，隨著切割接近包膜時(shí)，阻抗即增加，切割組織效應(yīng)降低，故在包膜上切割時(shí)，常常出現(xiàn)不發(fā)生切割的效應(yīng)，而產(chǎn)生凝固效應(yīng)。這樣可有效地避免切穿包膜，從而減少?zèng)_洗液的吸收。等離子體的效應(yīng)與前列腺的阻抗有關(guān)，在前列腺切除時(shí)，因增生前列腺組織與前列腺包膜的阻抗有一定差別，增生組織切除效率高，而包膜切除效率較低，有“被膜保護(hù)作用”，提高了手術(shù)的安全性。由于樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待逐步觀察，尚需行大量隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究。

1 王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切與TURP治療BPH的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2007，22:520-522.

2 劉柞君，肖繼紅，劉永紅，等.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)的并發(fā)癥及防治.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2001，6:48-49.

3 陳勇.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥120例.臨床泌尿外科雜志，2003，18:214-216.

4 曹明奎，謝群，鄧建，等.經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療前列腺增生癥.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12:191-192.