郭文治 周京利 馬麗 李海紅 尹彥玲 潘寧玲

動脈導管未閉(PDA)是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟病，若未及時診斷與處理，?？烧T發(fā)或促進充血性心力衰竭、慢性肺部疾病的發(fā)生發(fā)展，同時也是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的重要原因之一［1］。近年來，隨著外科診斷治療水平的不斷提高，使極低體重的早產(chǎn)兒在重癥監(jiān)護病房(NICU)行床旁開胸手術(shù)成為可能，但給麻醉工作提出很大挑戰(zhàn)，我院于2009年9至12月開展極低體重早產(chǎn)兒先天性心臟病PDA床旁開胸結(jié)扎術(shù)8例，均取得成功。本文將麻醉管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 極低體重早產(chǎn)兒PDA床旁開胸結(jié)扎術(shù)8例，其中男5例，女3例;術(shù)前日齡生后2 h～53 d;術(shù)前體重1170～1470 g，平均體重1423.3 g。8例患兒全身情況均較差，均有合并癥新生兒肺炎、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、呼吸窘迫綜合征;其中除上述合并癥外同時合并貧血、肺出血、低血糖4例;同時合并右側(cè)氣胸1例;同時合并有顱內(nèi)出血1例。

1.2 方法 所有術(shù)前準備及圍術(shù)期操作均在NICU進行。術(shù)前準備包括:(1)應用抗菌素控制肺部炎癥;(2)適當應用止血藥物控制肺出血、顱內(nèi)出血;(3)術(shù)前均需持續(xù)機械通氣并準備至少兩條靜脈通路，并動脈穿刺測壓，一般選擇脛后動脈、足背動脈或股動脈;(4)在NICU備出專門空間及新生兒專用輻射臺并消毒備手術(shù)使用，同時備好輸液泵及急救等一應物品。手術(shù)器械在手術(shù)當日由手術(shù)室轉(zhuǎn)運至NICU。麻醉方法:一切就緒后早產(chǎn)兒由溫箱轉(zhuǎn)到輻射臺，輻射臺溫度保持在32～34℃。此類患兒多在術(shù)前已行機械通氣，故繼續(xù)呼吸機通氣，連續(xù)監(jiān)測包括心電圖(ECG)、下肢有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度(SpO2)，并于心前區(qū)放置聽診器，便于術(shù)中判斷心音強弱。選用全憑靜脈麻醉方法，藥物包括米噠唑侖0.1 mg/kg;芬太尼5～20 μg/kg;維庫溴銨 0.1 ～0.2 mg/kg;阿托品 0.05 mg/kg;地塞米松0.5 mg/kg。術(shù)中維持MAP45～ 70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);如MAP持續(xù)低于40 mm Hg，則輸注多巴胺5～10 μg·kg－1·min－1;MAP 持續(xù)大于 75 mm Hg，則加注芬太尼或異丙酚。術(shù)中維持心率140～180次/min。手術(shù)取右側(cè)臥位，術(shù)中使用定壓通氣，壓力18～24 cm H2O，呼吸頻率35～50次/min，吸入氧濃度40% ～80%。維持SpO285% ～100%，如果術(shù)中SpO2低于85%持續(xù)時間大于5 min則用簡易呼吸器手法控制通氣，并觀察肺活動度，必要時暫緩手術(shù)，使左肺充分膨脹，氧合增加，純氧通氣至SpO295%以上再行手術(shù)。術(shù)中持續(xù)泵注5%葡萄糖溶液與醋酸林格混合液1∶1，輸注速度10～20 ml/h。術(shù)中監(jiān)測血氣，如Hb小于8 g/dl，則適當輸注懸浮紅細胞及血漿。術(shù)中導管結(jié)扎根據(jù)導管管徑選擇，如導管小于3 mm，則使用CLIP鈦夾夾閉導管，如導管大于3 mm則使用7號絲線結(jié)扎導管。結(jié)扎時收縮壓須降至60 mm Hg以下。術(shù)畢常規(guī)放置胸腔閉式引流。術(shù)后給與維生素K13～5 mg及立止血300 U。

2 結(jié)果

8例患兒手術(shù)均取得成功，無1例死亡，術(shù)后血壓升高，脈壓減小，體溫維持在正常范圍，四肢溫暖，循環(huán)穩(wěn)定，心臟雜音消失，肺部炎癥及出血很快得到控制，均于1周內(nèi)均順利脫機。

3 討論

極低體重早產(chǎn)兒是指出生體重小于1500 g且小于28周以內(nèi)的早產(chǎn)兒［1］。由于低體重新生兒的解剖、生理發(fā)育不成熟，術(shù)前合并癥多，對麻醉手術(shù)的耐受性差，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生幾率極高，因此麻醉風險很大，這就要求麻醉科醫(yī)師除了要掌握麻醉的專業(yè)知識和技能外，還應掌握低體重新生兒特殊的生理特點，盡可能保障低體重新生兒圍術(shù)期的安全。PDA是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟病，有報道體重500～1750 g的早產(chǎn)兒癥狀性動脈導管開放率為12%［1］，因此，早產(chǎn)兒為PDA的高發(fā)人群。早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生發(fā)展與肺部并發(fā)癥如肺炎、肺出血互為因果，由于肺血過多，常導致難以控制的肺炎及反復的肺出血，而后者又加重了缺氧，導致持續(xù)的肺動脈高壓及導管的難以閉合。如此形成惡性循環(huán)。最終導致患兒心衰、肺水腫死亡。因此，此類患兒在藥物關閉PDA效果不佳，或藥物治療兩個療程后復發(fā)，以及極低體重早產(chǎn)兒臨床癥狀危重，反復發(fā)作的肺出血以及難以控制的肺炎時，應果斷開胸手術(shù)結(jié)扎動脈導管。

近年來，隨著外科技術(shù)和早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護的極大發(fā)展，使許多危重早產(chǎn)兒在早期就能得到及時治療，但手術(shù)是否能在床旁進行及是否有必要在床旁進行有很大爭議。目前床旁手術(shù)在國內(nèi)未見報道。Taylor等［2，3］先后在1986年報道了在NICU床旁行PDA結(jié)扎的成功病例并指出，床旁PDA結(jié)扎不僅安全，而且大大降低了患兒的手術(shù)費用。Arbell等［4］報道了12例極低體重的早產(chǎn)兒在NICU行床旁腹部探查手術(shù)的成功病例。其體重范圍是500～1000 g，提示床旁腹部手術(shù)在相當級別的醫(yī)院實施是安全可行的，認為手術(shù)很大程度上可以避免轉(zhuǎn)運的危險和延遲。但仍需大樣本的研究進一步證實這種方法的可行性。Milissa［5］提出，床旁手術(shù)有很大的擴展空間，但與醫(yī)院的規(guī)模和外科醫(yī)生水平關系密切?？傊?，極低體重早產(chǎn)兒床旁手術(shù)的優(yōu)勢在于:(1)床旁手術(shù)可以大大降低患兒在轉(zhuǎn)運途中面臨的最大風險。因此類患兒出生后即有嚴重的低氧血癥，隨之有氣管插管及呼吸機的生命支持，營養(yǎng)支持需要的各種生命管道，如靜脈輸液、胃管、尿管，還需要生命體征監(jiān)測的監(jiān)護儀。各種線路、管路加之早產(chǎn)兒極低的耐氧力及生后體溫調(diào)節(jié)中樞的不完善，使患兒極易在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生危險。(2)目前國內(nèi)即使大型醫(yī)院手術(shù)室仍不具備為早產(chǎn)兒尤其是低體重兒進行手術(shù)的有利條件，如輻射臺及保溫設施等等。(3)NICU醫(yī)生的全程管理可能給患兒帶來更多的益處。因為他們更了解患兒的原發(fā)病情，能安排更為合理的用藥及圍術(shù)期管理。(4)床旁手術(shù)能為患兒大大降低其整個治療費用。

生存下來的早產(chǎn)兒很多需要外科手術(shù)治療。因此對麻醉醫(yī)生提出很大挑戰(zhàn)，總結(jié)此類手術(shù)的麻醉特點為:(1)重視麻醉前訪視及評估。充分了解患兒病情，尤其是患兒心肺功能是否能耐受手術(shù)，是否能耐受短暫缺氧。并了解患兒凝血狀況，必要時可以通過輸血及血制品及時改善凝血功能。術(shù)前應糾正患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂或感染等，盡可能調(diào)節(jié)患兒到可能達到的最佳狀態(tài)。(2)盡可能全面的監(jiān)護。包括ECG、動脈壓、SpO2及胸前聽診器，麻醉者的仔細觀察和聽診可以最大程度的減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。(3)維持體溫及血流動力學的穩(wěn)定。極低體重早產(chǎn)兒及易引起體溫下降，我們采用輻射臺為患兒手術(shù)提供了可靠的溫度恒定保障。同時動脈測壓可以隨時了解患兒的血流動力學變化，以便隨時調(diào)整。(4)極低體重早產(chǎn)兒由于體重低，體內(nèi)血容量少，術(shù)前應充分估計術(shù)中可能的出血情況，預先備血，以便術(shù)中及時補充失血，維持滿意的循環(huán)容量;(5)早產(chǎn)兒對多巴胺等血管活性藥物不敏感，起始濃度要高于一般足月及嬰幼兒。一般給與 8～10 μg·kg－1·min－1。(6)使用可控性好，不良反應少的靜脈麻醉藥物，使之確保安全及有效，同時大大降低患兒費用，如咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、氯胺酮等。(7)間斷手控呼吸，維持氧合85%以上。術(shù)中氧分壓應維持在60～80 mm Hg。(8)極低體重早產(chǎn)兒輸液要控制，術(shù)中多采用去鉀維持液，控制輸液速度在10 ～20 ml·kg－1·h－1。根據(jù) HR、MAP 和尿量不低于1 ml·kg－1·h－1等情況，用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度并注意術(shù)后容量控制，防止左心衰。(9)術(shù)后注意防止低血壓及高血壓。

綜上所述，我們的經(jīng)驗是:在做好術(shù)前準備，完善術(shù)中監(jiān)測的條件下極低體重早產(chǎn)兒行床旁PDA結(jié)扎術(shù)是安全可行的，外科醫(yī)生嫻熟的技巧是手術(shù)成功的關鍵因素，還需要NICU、麻醉、超聲等科室醫(yī)護人員的團結(jié)協(xié)作。當然，床旁手術(shù)的可行性仍需大樣本的臨床觀察來進一步證實。

1 張巍，童笑梅，王丹華主編.早產(chǎn)兒醫(yī)學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.78-84.

2 Taylor RL，Grover FL，Harmon PK，et al.Operative closure of patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit.Am J Surg，1986，152:704-708.

3 Shenassa H，Sankaran K，Duncan W，et al.Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit is safe and cost effective.Can J Cardiol，1986，2:353-355.

4 Arbell D.Bedside Laparotomy in the Extremely Low Birth Weight Baby.IMAJ，2007，9:851-852.

5 Milissa McKee.Operating on Critically Ill Neonates:The OR or the NICU.Seminars in Perinatology，2004，28:234-239.