彭軍路
下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要因素是靜脈返流、靜脈高壓、交通靜脈功能不全和小腿肌泵功能不全。腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)同時解決返流、高壓,并且結(jié)扎交通經(jīng)脈,使?jié)冇蠒r間縮短;并且創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,達(dá)到微創(chuàng)及美容效果。
1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年3月收住的下肢靜脈性潰瘍患者27例(33條患肢),男19例(24條患肢),女8例(9條患肢);年齡37~69歲,平均年齡48歲;病程2~25年。CEAP分級C5有17例,C6有10例。瓣膜功能不全按Kistner分級,深靜脈Ⅰ~Ⅱ級18例,Ⅲ~Ⅳ級9例。
1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有酸脹疼痛、下肢沉重水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬皮病表現(xiàn)和潰瘍(已愈合和活動期)。潰瘍位于小腿下段前內(nèi)側(cè)和足靴區(qū),面積約0.5~3 cm2,其中有9例潰瘍反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。
1.3 術(shù)前檢查 所有患肢經(jīng)下肢順行靜脈造影或彩色多普勒超聲探查提示有淺靜脈、深靜脈及交通支返流,并標(biāo)記交通靜脈,排除深靜脈血栓及血栓后遺癥。
1.4 手術(shù)方法 對深靜脈反流Ⅰ~Ⅱ級,CEAP分級為4~6級的病例行激光閉合術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡深筋下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。(1)首先切小口高位結(jié)扎大隱靜脈,于內(nèi)踝上方2 cm處用18 G套管針穿刺踝靜脈,撤出針芯保留外套管,插入超滑導(dǎo)絲入股靜脈,拔除套管針,置入5 F動脈導(dǎo)管至腹股溝韌帶上方,撤出導(dǎo)絲,導(dǎo)管內(nèi)注入適量肝素鹽水。將激光光導(dǎo)纖維插入套管內(nèi),在激光指引光引導(dǎo)下將光纖在導(dǎo)管內(nèi)置于腹股溝韌帶下方2 cm。激光閉合大隱靜脈主干,對于小的交通支及曲張血管團(tuán),可多次應(yīng)用18 G套管針穿刺后用激光使其閉合。(2)術(shù)中患肢驅(qū)血,大腿上充氣止血帶,于小腿中斷脛骨旁3~5 cm處切口至深筋膜插入腹腔鏡,CO2壓力維持約30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),用腹腔鏡鏡頭在直視下推剝筋膜下間隙,直到看見粗大的交通靜脈,直至內(nèi)踝,另外切小口插入戳卡用鈦夾后切斷交通靜脈,也可以直接用激光穿透皮膚閉合交通靜脈。對于深靜脈反流Ⅲ~Ⅳ級的9例潰瘍患者在高位結(jié)扎大隱靜脈同時加做股靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)。
1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均穿彈力襪加壓治療并定期行間歇性氣囊加壓療法(intermittent pneumatic compression,IPC),加口服藥物邁之靈1~3個月,預(yù)防深靜脈血栓及肺動脈栓塞發(fā)生率,促進(jìn)潰瘍愈合。
全組患者手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,無1例切口感染,淺靜脈曲張均消失。住院時間平均7 d,活動潰瘍門診換藥。隨訪2~18個月,27例全部酸脹疼痛,下肢沉重消失,色素沉著及皮炎癥狀明顯減輕;潰瘍于術(shù)后1~3個月全部愈合,無1例復(fù)發(fā);術(shù)后復(fù)查彩超,反流均恢復(fù)至2級以下。
各種因素導(dǎo)致的下肢靜脈瓣膜功能不全,會引起靜脈高壓。目前普遍認(rèn)為,靜脈性高壓導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙、阻礙組織液回收、代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良、肢體水腫、皮膚營養(yǎng)改變,是下肢靜脈潰瘍形成的主要原因。程勇等[1]通過對106例慢性靜脈功能不全患者的126條肢體采用順行靜脈造影檢查,共發(fā)現(xiàn)小腿功能不全的交通支402條,其中有307條分布于內(nèi)側(cè),提示小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈返流是引起足靴區(qū)皮膚色素沉著和慢性潰瘍的主要原因。一方面,在發(fā)生淺靜脈返流時,如交通支靜脈瓣膜功能正常則由交通支向深靜脈系統(tǒng)返流的血流增多,引起靜脈高壓,深靜脈擴(kuò)張,繼而發(fā)生深靜脈功能不全;另一方面,如交通支向淺靜脈的異常逆流可引起小腿靜脈淤血,局部微循環(huán)改變,毛細(xì)血管堵塞,白細(xì)胞附壁和滲出,大量積聚于毛細(xì)血管周圍,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞激活及炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展,造成皮膚組織的營養(yǎng)障礙,出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[2]。小腿肌泵功能不全時,下肢靜脈壓升高,也是下肢靜脈潰瘍形成的重要原因。
下肢靜脈曲張激光閉合術(shù)是應(yīng)用半導(dǎo)體激光傳導(dǎo)的特性,將細(xì)細(xì)的光導(dǎo)纖維通過傳導(dǎo)激光穿刺進(jìn)入血管內(nèi),從而達(dá)到精確損毀血管內(nèi)膜,使靜脈纖維化并達(dá)到血管閉合的目的。與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,小切口,患者痛苦少,手術(shù)時間單側(cè)肢體約30 min,術(shù)后即可下床活動,術(shù)后恢復(fù)快;(2)傳統(tǒng)手術(shù)容易損傷與大隱靜脈緊密伴行的隱神經(jīng),使患者術(shù)后產(chǎn)生小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退,麻木。在剝脫淺靜脈過程中,容易損傷淋巴管,形成淋巴瘺,大隱靜脈隧道內(nèi)滲血產(chǎn)生血腫。激光閉合術(shù)操作均在大隱靜脈靜脈腔內(nèi)進(jìn)行,對與大隱靜脈緊密伴行的隱神經(jīng)可以減少甚至無損傷,可避免大隱靜脈隧道內(nèi)血腫及淋巴瘺的發(fā)生。
內(nèi)鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)采用腹腔鏡器械于深筋膜下間隙操作,定位準(zhǔn)確,視野清晰,不易遺漏,可以精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通靜脈,并對各交通靜脈實(shí)施確切的離斷。避免了傳統(tǒng)手術(shù)對交通靜脈的離斷結(jié)扎不完全或不正確。傳統(tǒng)的Linton開放手術(shù)在小腿內(nèi)側(cè)做一20~25 cm長的手術(shù)切口才能充分游離深筋膜深面,尋找交通支靜脈并結(jié)扎切斷,手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,并在小腿留下很長的手術(shù)瘢痕。值得注意的是,下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng),下肢靜脈性潰瘍大多是三個靜脈系統(tǒng)功能不全共同相互作用的結(jié)果[3]。所以對于深靜脈反流Ⅲ~Ⅳ級的9例潰瘍患者在高位結(jié)扎大隱靜脈同時做了股靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)。
我們采取腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍,一方面激光閉合術(shù)閉合大隱靜脈,糾治了淺靜脈系統(tǒng)病變,解決了淺靜脈高壓。另一方面交通靜脈閉合后,通過交通支向深靜脈血液返流減少而降低了深靜脈系統(tǒng)負(fù)荷,有利于改善深靜脈系統(tǒng)負(fù)荷。手術(shù)后的壓力治療減少靜脈返流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵作用,促進(jìn)了潰瘍愈合。以上兩種手術(shù)都具有微創(chuàng)效果,創(chuàng)傷小,切口小,恢復(fù)快,效果較常規(guī)手術(shù)類似甚至跟好。
1 程勇,時德.小腿交通支功能不全在下肢慢性靜脈功能不全臨床表現(xiàn)中的意義.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,27:436-438.
2 李曉曦,吳志棉,李松奇,等.腔鏡深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍.中國實(shí)用外科雜志,2000,20:469-470.
3 孫志南,許躍明,葛敦均,等.電視腹腔鏡下交通支靜脈結(jié)扎治療復(fù)發(fā)性下肢靜脈潰瘍.中國內(nèi)鏡雜志,2002,8:89-90.