楊蘋 王敬 呂麗娜

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，醫(yī)學(xué)上也被稱為“盆底缺陷或盆底支持組織松弛”，臨床癥狀主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)等。是中老年的常見病，發(fā)病率約為40%［1］。近年來，國內(nèi)外開展了很多針對PFD的手術(shù)方式，我院自2009年5月使用法國Aspide公司生產(chǎn)的婦科補(bǔ)片(surgimesh prolapse)100%聚炳烯，再經(jīng)過自行裁制，對6例壓力性尿失禁和盆底器官脫垂者施行了改良經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(TVT-O)和盆底重建術(shù)，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2009年5月收治女性盆底功能障礙性疾病患者6例，年齡39～65歲，平均年齡56．8歲;病史5～25年;其中合并高血壓和糖尿病1例。

1．2 術(shù)前評估 對所有患者進(jìn)行婦科檢查，POP 2例根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］國際尿控協(xié)會制定的盆腔器官腔垂POP-Q定量分度法進(jìn)行分度，Ⅱ度1例，Ⅲ度1例，單純SUI患者4例，采用了文獻(xiàn)［3］中4度分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例，Ⅳ度1例，其中1例Ⅱ度POP同時(shí)合并Ⅱ度SUI。

1．3 方法

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均行生化檢查及胸部X線片、心電圖檢查，B型超聲(B超)檢查排除子宮及雙側(cè)附件病變，行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前2 d腸道準(zhǔn)備，口服甲硝片和氟哌酸，術(shù)前1 d清潔灌腸。

1．3．2 手術(shù)材料:采用法國 Aspide公司生產(chǎn)的100%聚丙烯網(wǎng)片(10 cm×15 cm)裁制成二種:①1．2 cm×10 cm，供懸吊尿道，兩端分別用10號絲線縫扎固定;②蝶形網(wǎng)片，寬約3．5～4 cm，兩端適當(dāng)裁剪成蝶形，根據(jù)膨出程度作大小調(diào)整，四角10號絲線固定。穿刺錐及擋板使用上海清泰醫(yī)療器械有限公司制造的。

1．3．3 手術(shù)方法:①改良TVT-O術(shù):選取膀胱截石位，于陰道前壁、尿道外口下方約1～1．5 cm位置作縱行切開，切口約2 cm長度，先分離兩側(cè)陰道黏膜與其下方的組織間隙達(dá)恥骨降支的前下側(cè)緣，穿透閉孔膜，放置翼狀擋板，用特制穿刺錐緊貼恥骨降支內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)動，旋轉(zhuǎn)穿過閉孔，在陰蒂兩側(cè)水平旁開約4 cm的處作皮膚切口，將椎尖穿出切口，隨后將10號絲線置于穿刺針掛線的專用凹槽中，以針帶線，將針體慢慢退出，另一側(cè)以同樣方法操作。將經(jīng)過裁切的聚丙烯補(bǔ)片，尺寸為1．2 cm×10 cm，雙手牽拉兩側(cè)絲線，使網(wǎng)片松緊程度適中，尿道與吊帶之間留置一組織剪的剪尖間距，兩側(cè)均衡牽引逐漸收緊吊帶兩端，剪除外陰漏出的多余絲線，可吸收線縫合陰道壁切口。②主韌帶、膀胱宮頸韌帶懸吊、膀胱陰道筋膜重建:下拉宮頸，于膀胱底附著上方1～2 cm處切開陰道前壁黏膜，將陰道黏膜剪開至膀胱頸水平下1 cm，分離陰道和膀胱間隙到恥骨降支內(nèi)側(cè)，使坐骨棘和骶韌帶近坐骨棘處顯現(xiàn)出來;進(jìn)而將膀胱向上方輕推，使膀胱宮頸韌帶和兩側(cè)子宮主韌帶都顯現(xiàn)出來;在平行于尿道外口兩側(cè)約4～5 cm位置作0．5 cm長度皮膚切口，使用穿刺錐沿恥骨降支內(nèi)側(cè)向皮膚切口處穿刺，同前方法將10號絲線引入錐尖專用絲線凹槽中，并牽引到陰道側(cè)處;在上切口下方2 cm處作0．8 cm皮膚切口，并使用穿刺錐沿這新切口向閉孔下緣位置進(jìn)行穿刺，穿刺位置到達(dá)坐骨棘，使用食指插入陰道恥骨降支內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽引，把穿刺錐方向轉(zhuǎn)入陰道;將蝶形聚丙烯網(wǎng)片(網(wǎng)片四角使用10號絲線縫扎固定)放平，輕輕拉動并調(diào)整四角絲線的松緊程度，用七號絲線將網(wǎng)片上緣固定于尿道下方筋膜處，再將已暴露出的兩側(cè)主韌帶和膀胱宮頸韌帶固定在網(wǎng)片的下緣，可吸收線在距陰道黏膜切緣1cm處進(jìn)行筋膜縫合，最后調(diào)整網(wǎng)片位置到最佳狀態(tài)，縫合陰道切口。③骶韌帶懸吊，直腸陰道膈重建:沿處女膜內(nèi)1 cm位置向上剪開陰道后壁黏膜，至后穹窿頂端下3 cm處，分離陰道直腸后壁，使直腸陰道筋膜和肛提肌顯現(xiàn)出來，向坐骨棘方向進(jìn)行分離，使骶棘韌帶顯現(xiàn)出來;在肛門口外下方約2 cm位置實(shí)施0．8 cm切口，使用穿刺錐在皮下組織內(nèi)向坐骨結(jié)節(jié)方向潛行4 cm向內(nèi)旋入，用食指在上方取錐，繞過直腸，在骶棘韌帶水平位置將椎尖從陰道壁穿出，掛好10號絲線并牽引至皮膚切口處。取穿刺錐于同一皮膚切口位置穿入，在皮下組織內(nèi)垂直向上潛行距陰道口1 cm處向內(nèi)頂入至陰道內(nèi)2～3 cm左右位置，從肛提肌位置穿出，掛10號絲線牽出切口;提前備好聚丙烯網(wǎng)片，網(wǎng)片四角分別與穿刺錐牽出的10號絲線陰道端縫合固定好，牽出皮膚，分出子宮骶韌帶，取7號絲線縫扎使其在網(wǎng)片上端固定，將網(wǎng)片下端固定在直腸陰道膈最低位置，經(jīng)肛查未發(fā)現(xiàn)直腸損傷，即可調(diào)整和拉動肛門外下方兩切口牽出的10號絲線，使網(wǎng)片位置適中，松緊合度，隨后縫合陰道后壁。

1．3．4 術(shù)后處理:護(hù)理同陰式子宮切除術(shù)，術(shù)后陰道置碘伏紗條24 h取出，持續(xù)導(dǎo)尿24 h拔除，常規(guī)用抗生素2～3 d，拔尿后B超測殘余尿50 m l排尿順暢為治愈。

1．3．5 術(shù)后隨訪:術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月隨訪，主觀感受包括是否陰道異物感，有無陰道流血、白帶情況，排尿情況，性生活情況等，客觀指標(biāo)是有無感染、補(bǔ)片侵蝕、陰道前、后壁有無膨出復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)全部成功。無膀胱和直腸損傷，平均手術(shù)時(shí)間45 min，出血量約80 ml。單純SUI患者24 h拔除尿管，鼓勵(lì)飲水，及時(shí)排尿，測殘余尿＜50 ml，住院2～3 d出院。POP患者5 d皮膚拆線后出院，經(jīng)隨訪12個(gè)月無出血感染排斥反應(yīng)、無疾病復(fù)發(fā)、無陰道扭曲和縮短等不適癥狀。

3 討論

PED是嚴(yán)重困擾中老年女性的常見病。人類壽命的延長和社會的老齡化已經(jīng)成為當(dāng)今社會的熱點(diǎn)問題，對于越來越多的中老年女性，盆底缺陷已經(jīng)成為影響她們生活質(zhì)量的嚴(yán)重疾病之一。癥狀較輕的，可以通過加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉得到改善，但對于癥狀嚴(yán)重者，則必須采取手術(shù)措施進(jìn)行矯正。對于單純性SUI，恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)(Burch術(shù))和懸吊帶手術(shù)(TVT)，被認(rèn)為是現(xiàn)代的有效手術(shù)方法的的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。隨著臨床的應(yīng)用，有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道日顯增多。2003年Deleval發(fā)明了經(jīng)閉孔由內(nèi)向外放置TVT吊帶的手術(shù)方法，即“TOT-O”手術(shù)，本組病例術(shù)式入路與“TOT-O”相同，只是使用自制吊帶，以絲線結(jié)扎吊帶兩端，通過絲線牽引，反復(fù)兩次經(jīng)過閉孔通路。操作中我們體會在分離尿道旁疏松組織時(shí)，使用“推－進(jìn)”式技術(shù)進(jìn)行分離，側(cè)面分離方法沿與中線成45°角方向進(jìn)行分離，可有效的減少出血，當(dāng)穿破閉孔膜，先放置擋板，使之與尿道矢狀面的角度控制在40°～45°，再放入穿刺錐，這樣可使穿刺針路徑緊貼恥骨降支，恒定在閉孔內(nèi)的同一路徑穿出，不進(jìn)入恥骨后隙。本組病例無一例膀胱尿道穿孔，無明顯出血、血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)時(shí)無需膀胱鏡檢查，適合婦科醫(yī)生使用。

傳統(tǒng)的POP手術(shù)方式為陰式子宮切除手術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率為20% ～50%［5］，且無法保留子宮。本組2例POP患者，術(shù)前評估均存在多個(gè)區(qū)域缺陷，我們將自行裁剪的蝶形網(wǎng)片四角通過專用穿刺針經(jīng)閉孔和坐骨直腸窩，在適當(dāng)位置對盆底前中后腔室進(jìn)行支撐，同時(shí)懸吊雙側(cè)骶主韌帶，重建膀胱陰道筋膜和直腸陰道膈，把盆底作為一個(gè)整體恢復(fù)正常解剖，最大限度地保留了子宮。經(jīng)隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)，檢查時(shí)陰道穹隆變深變寬，生殖道無扭曲，變短，解剖移位等現(xiàn)象，陰道呈香蕉狀，符合生理狀態(tài)，不影響性生活，無網(wǎng)片的感染和侵蝕。

目前，盆底手術(shù)方式多種多樣，多數(shù)研究表現(xiàn)補(bǔ)片的應(yīng)用確實(shí)降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，國內(nèi)最早是強(qiáng)生公司生產(chǎn)的polift網(wǎng)片系統(tǒng)，但價(jià)格昂貴，無法廣泛開展使用。本組病例使用法國Aspide公司生產(chǎn)的婦科補(bǔ)片，尺寸10 cm×15 cm，經(jīng)過自行裁制成網(wǎng)片或網(wǎng)帶，一張網(wǎng)片可供4～8人使用，大大降低材料費(fèi)用。更符合中國的國情，為基層的推廣使用創(chuàng)造了新的途徑，且手術(shù)具有微創(chuàng)，盆底整體修復(fù)可保留子宮，并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，近期效果肯定，值得基層醫(yī)院推廣使用。

1 王建六，張曉紅．女性盆底功能障礙性疾病的診療進(jìn)展．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:30-33．

2 樂杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．373-374．

3 羅新，朱亞飛．單純性SUI的手術(shù)方法及評價(jià)．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，1:68．

4 郎景和．婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來(之一)．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:649-651．

5 王建六．合成補(bǔ)片在女性盆底重建術(shù)中的應(yīng)用．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22:395-400．