王華楠(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室,四川 成都 610000)

中醫(yī)教育

在與西醫(yī)臨床思維的比較中加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)

王華楠(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室,四川 成都 610000)

中醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué);臨床醫(yī)學(xué);思考

臨床思維是指臨床醫(yī)師對(duì)患者疾病進(jìn)行診治過(guò)程中的認(rèn)識(shí)活動(dòng)和思維方法。臨床診治過(guò)程是一個(gè)較為完整的認(rèn)識(shí)過(guò)程。首先醫(yī)師在醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和思維方法的指導(dǎo)下,通過(guò)對(duì)患者的問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查等,獲得感性材料,然后運(yùn)用大腦進(jìn)行抽象思維加工創(chuàng)造,上升為理性認(rèn)識(shí),得出擬診或確診,再據(jù)以制定方案實(shí)施治療,并通過(guò)治療實(shí)踐對(duì)診斷正確與否進(jìn)行判斷。

1 臨床思維是以思維方法為基礎(chǔ)的,思維方法不同決定了臨床思維的不同

思維是人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映過(guò)程,是在表象、概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。思維方法是指導(dǎo)人們進(jìn)行思維的方式、途徑和行動(dòng)。在思維的過(guò)程中本著什么原則,用什么樣的方式或途徑,采取相應(yīng)的措施,就是思維方法。思維方法不同,對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映、認(rèn)識(shí)也不同,在此基礎(chǔ)上形成的理論體系也不同。

不同的哲學(xué)思維方法產(chǎn)生了不同的文化及對(duì)自然界不同的認(rèn)識(shí)與研究方式,哲學(xué)思維方法的差異亦是中西醫(yī)學(xué)思維方法差異的根源。

中國(guó)古代道家和儒家的哲學(xué)思想對(duì)中醫(yī)學(xué)的思維方法和理論體系的形成和發(fā)展起到了決定性的作用。以“道”為核心的宇宙觀,其樸素的唯物主義和辯證法思想促進(jìn)了中醫(yī)理論的形成和發(fā)展。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和五行學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的基礎(chǔ)。在“天人合一”觀念的影響下,通過(guò)直觀感性的方式和具體的取象比類、司外揣內(nèi)、歸納演繹的思維方法,運(yùn)用陰陽(yáng)五行理論說(shuō)明人體臟腑、器官組織的陰陽(yáng)五行屬性和生理功能,以及病理變化的陰陽(yáng)失調(diào)、五行相克相侮等,通過(guò)觀察外在的表象以認(rèn)識(shí)判斷人體內(nèi)部的變化。

中醫(yī)學(xué)重視整體、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)人體生理病理規(guī)律,注重臟腑、器官組織在陰陽(yáng)五行屬性基礎(chǔ)上的生理病理之間的相關(guān)性,并以人體臟腑功能態(tài)為重,是以人體功能態(tài)為原型的醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)的整體觀決定了其認(rèn)識(shí)人體生理、病理現(xiàn)象的宏觀性。任何發(fā)生在局部的生理、病理現(xiàn)象,都被看成是整體生理、病理反映在局部的表現(xiàn),借以推斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的生理功能和病理情況,是“系統(tǒng)綜合”的思維模式。

古希臘時(shí)的西方文化在哲學(xué)宇宙論方面遵循“神凡二分”、“主客二分”的規(guī)律。精神與物質(zhì)、社會(huì)與自然、本質(zhì)與現(xiàn)象往往被對(duì)立起來(lái),然后對(duì)其分割進(jìn)行個(gè)體分析。傾向于從多元化多層次去認(rèn)識(shí)自然,對(duì)自然現(xiàn)象進(jìn)行細(xì)密的解剖和分析。古希臘的醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就有了專門(mén)的解剖著述。文藝復(fù)興時(shí),在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,維薩留斯對(duì)人體的形態(tài)解剖進(jìn)行了全面研究,正確描繪了人體各器官的形態(tài),為近代醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。其后,人體形態(tài)解剖研究隨著整個(gè)自然科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,逐漸進(jìn)入微觀領(lǐng)域。借助于自然科學(xué)觀念和技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入科學(xué)醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段。源于對(duì)疾病本質(zhì)的探求,使其向器官、細(xì)胞、分子、受體、基因等微觀層次深入,來(lái)揭示疾病的本質(zhì)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體是分析、還原、局部和靜止的。偏重于從微觀入手,以人體器官組織細(xì)胞的微觀結(jié)構(gòu)為重,在微觀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)器官組織的生理功能,是以人體形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)實(shí)體為原型的醫(yī)學(xué)。在了解機(jī)體具體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,用肉眼或借助于儀器、設(shè)備的觀察方法,甚至采用現(xiàn)代科技的手段以了解機(jī)體的結(jié)構(gòu),直接探索人體的生理、病理現(xiàn)象、病因及發(fā)病機(jī)制,是“實(shí)體分析”的思維模式。中西醫(yī)在思維方法和理論體系不同的基礎(chǔ)上,對(duì)人體生理和疾病的認(rèn)識(shí)、思路方法上必然有差別。

2 典型病例的臨床認(rèn)識(shí)思路不同

下面我們以 1個(gè)典型西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)病例為例,認(rèn)識(shí)一下中西醫(yī)臨床診斷認(rèn)識(shí)思路的共同點(diǎn)、不同點(diǎn)。反映 2種醫(yī)學(xué)由于思維方法、基礎(chǔ)理論體系的差別而帶來(lái)的臨床思維的根本差別。

李某,男,60歲。2009-05-11入院。因反復(fù)咳嗽,咯痰 10余年,伴心累、氣緊、氣喘 6余年,復(fù)發(fā)加重 3 d入院。病史:10年前受涼后,出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳白色泡沫痰,無(wú)痰中帶血,無(wú)胸痛、潮熱盜汗,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后緩解(用藥不詳),上述癥狀在外感后反復(fù)發(fā)作。6余年前,患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴氣緊、氣喘,不伴有發(fā)熱盜汗、痰中帶血、胸痛、心前區(qū)疼痛等,雙下肢不腫,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn),此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn),以冬春季節(jié)好發(fā),多次入院治療?；颊哂?0年吸煙史。入院后查體:心率 116次/min,呼吸 25次/min,心界正常,心律齊,未聞及雜音。胸廓呈桶狀,雙肺叩診過(guò)清音,可聞及散在濕啰音。入院后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和癥狀、病史,做相關(guān)輔助檢查,胸部 CT示:慢性支氣管炎,肺氣腫,雙側(cè)多個(gè)肺大泡形成;左下肺片絮狀影,考慮感染;心臟不大,肺動(dòng)脈主干明顯粗達(dá) 3.8 cm,多系肺動(dòng)脈高壓。心電圖示:電軸右偏 (+114°),右房大。心臟彩超:右室偏大,肺動(dòng)脈增寬。血?dú)夥治?p(CO2)9.9 kPa,p(O2)6.4 kPa。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.37×109/L,中性分葉核粒細(xì)胞 0.73,中性桿狀核粒細(xì)胞 0.12。痰培養(yǎng):少量革蘭陽(yáng)性球菌,少量革蘭陽(yáng)性鏈球菌,較多革蘭陰性桿菌,極少革蘭陽(yáng)性桿菌。痰結(jié)核菌檢查:陰性。綜合上述病史、查體和輔助檢查西醫(yī)診斷為:慢性支氣管炎急性發(fā)作伴Ⅱ型呼吸衰竭;阻塞性肺氣腫;肺源性心臟病。診斷明確后,按照西醫(yī)治療原則給予相應(yīng)的吸氧、抗感染、解痙、祛痰、強(qiáng)心等治療。

在上述西醫(yī)問(wèn)診和查體基礎(chǔ)上,同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切。患者呼吸淺促,有一定程度的張口抬肩、難平臥,聲低氣怯,痰白沫,痰難咳出,胸悶,畏寒,汗多,動(dòng)則喘促加重,舌質(zhì)淡黯,苔少,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。根據(jù)四診的結(jié)果和患者整個(gè)病程,病所涉及的臟腑主要為肺、腎、心,分析其整體的病因病機(jī)為:一方面,長(zhǎng)期反復(fù)感受外邪侵犯肺衛(wèi),肺氣不調(diào),宣降失常而發(fā)咳喘,遷延失治誤治,肺為嬌臟,不耐邪侵,耗損肺氣,導(dǎo)致肺虛。氣主于肺而根于腎,金水相生,肺虛日久,下及腎水,導(dǎo)致肺不主氣,腎不納氣,呼吸淺促,呼多吸少的肺腎俱虛之證;另一方面,復(fù)感外邪襲肺,肺氣不利,痰濁阻滯,導(dǎo)致肺氣壅滯或久病肺虛,不能調(diào)節(jié)心血的循行,心氣、心陽(yáng)虛衰,無(wú)力推動(dòng)血脈,血流不暢,心血瘀滯,可見(jiàn)心悸。聲低氣怯,畏寒,汗多,呼吸困難,動(dòng)則喘促加重,均為肺、心、腎氣虛表現(xiàn)。中醫(yī)辨證為痰瘀阻肺,肺、心、腎氣虛。治法:祛痰行瘀,補(bǔ)肺納腎益心氣,降氣平喘。

在西醫(yī)的診斷過(guò)程中,在初步的問(wèn)診和查體后,注重通過(guò)多種檢查手段以揭示機(jī)體內(nèi)部的器質(zhì)性變化,以其基礎(chǔ)的器質(zhì)變化來(lái)判斷具體疾病、癥狀的產(chǎn)生,同時(shí)做出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷。

而在中醫(yī)學(xué)的診斷過(guò)程中,同樣在類似的問(wèn)診、查體—中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診后,注重運(yùn)用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論,分析病因病機(jī)、病程發(fā)展,分析病所涉及到的臟腑,并運(yùn)用中醫(yī)獨(dú)特的陰陽(yáng)五行理論分析病所涉及的臟腑之間的病理關(guān)系。同時(shí),中醫(yī)診斷注重判斷機(jī)體內(nèi)部臟腑、器官組織的功能性變化,以臟腑的功能變化判斷具體癥狀到癥候的產(chǎn)生。

3 從區(qū)別與聯(lián)系中充分認(rèn)識(shí)中西醫(yī)臨床思維的差別,以及中醫(yī)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)疾病的臨床思維和方法,進(jìn)一步運(yùn)用中醫(yī)的思維方法去進(jìn)行臨床思維,進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治

從上述典型病例我們可以看出,中醫(yī)臨床采用直觀的方法,從疾病外在的表現(xiàn),“以表測(cè)里”,了解內(nèi)在臟腑生理功能的變化和某一階段的病理狀態(tài),將四診收集的資料進(jìn)行分析、歸納,了解病變的部位、性質(zhì)、病因、病機(jī),判斷具有陰陽(yáng)五行屬性的臟腑組織的病理關(guān)系和機(jī)體正氣與病邪盛衰的關(guān)系,確定屬于某種“證”型,為立法處方提供依據(jù)。由此可見(jiàn),中醫(yī)的辨證過(guò)程,就是對(duì)疾病的診斷過(guò)程。

西醫(yī)學(xué)則采用分析的方法,結(jié)合實(shí)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)的手段對(duì)疾病盡量做出深入的定量分析,盡可能使診斷治療建立在準(zhǔn)確的形象和量化基礎(chǔ)之上。

中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象都是人體的疾病。臨床診治疾病時(shí),西醫(yī)的臨床思維方法是“實(shí)體分析”,以“病”的描述為主,治療以消除病因?yàn)橹?輔以對(duì)癥治療;中醫(yī)的臨床思維方法是“系統(tǒng)綜合”,以“證”的描述為主,治療是根據(jù)病機(jī)以重建體內(nèi)陰陽(yáng)五行的平衡關(guān)系。故在臨床具體進(jìn)行中醫(yī)的診斷治療時(shí)一定要遵循中醫(yī)的臨床思維方法,判斷體內(nèi)具有陰陽(yáng)五行屬性的臟腑組織的病理關(guān)系,及其每一病理階段的“證”,避免與西醫(yī)的“實(shí)體分析”相混淆,并相應(yīng)的針對(duì)所判斷的“證”做出中醫(yī)的治法方藥。例如在臨床一些沒(méi)有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病但患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者中,很多患者在應(yīng)用大量抗感染和對(duì)癥治療的藥物后,出現(xiàn)胃脹、消化功能降低或腹瀉、大便秘結(jié)等消化道癥狀,西醫(yī)臨床一些消化道的相關(guān)檢查很難查出消化系統(tǒng)的器質(zhì)性病變,只能對(duì)癥治療,用一些嗎丁啉等緩解癥狀,但往往效果不佳。而在中醫(yī)臨床思維中,按照中醫(yī)的理論,判斷臟腑之間的生克關(guān)系,用藥后對(duì)臟腑生理功能的影響,如肺病及脾屬五行生克中的子病及母,或在大量用各種西藥的情況下,對(duì)脾胃陽(yáng)氣的損傷,使脾主運(yùn)化、胃主受納的功能下降,進(jìn)一步辨證治療,解決消化道癥狀背后的“證”的根本矛盾所在。

我們?cè)谡n堂和臨床教學(xué)中,要注意中西醫(yī)的基本思維方法和理論體系的不同帶來(lái)的臨床思維的差別,在教學(xué)中使學(xué)生了解、認(rèn)識(shí)、逐步培養(yǎng)中醫(yī)的臨床思維,避免與西醫(yī)的臨床思維混淆,這才是西醫(yī)院校中醫(yī)理論與臨床教學(xué)的重點(diǎn)。

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1002-2619(2010)01-0153-02

王華楠(1973—),女,講師,主治醫(yī)師,博士。從事中醫(yī)內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)工作。

2009-07-10)