王雪紅

(河北省易縣中醫(yī)院內(nèi)科,河北 易縣 074200)

李士懋教授是第二、三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,博士研究生導(dǎo)師。李教授注重以脈診為中心的辨證論治,善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。筆者在跟隨李教授侍診過程中,總結(jié)其應(yīng)用可保立蘇湯經(jīng)驗(yàn)如下。

1 可保立蘇湯的適用范圍

李教授認(rèn)為,可保立蘇湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)適用于氣血虧虛,筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘攣?！皻庵黛阒?血主濡之”(《難經(jīng)°二十二難》),筋的功能正常有賴于陽氣的溫煦和陰血的濡養(yǎng)。邪氣如痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等阻遏可致陽氣不能溫煦筋脈、陰血不能濡養(yǎng)筋脈,筋脈拘急而為痙;而陽氣、陰血虧虛亦可致筋脈拘急而為痙。故痙證分虛實(shí),可保立蘇湯則適用于虛證之痙。

2 可保立蘇湯的特點(diǎn)

李教授認(rèn)為,可保立蘇湯有以下特點(diǎn):①重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?且黃芪重用“主大風(fēng)”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),未用熄風(fēng)止痙藥而能止痙;②益氣藥與養(yǎng)血藥同用,氣能生血,血能載氣;③脾腎同補(bǔ),補(bǔ)益先天以養(yǎng)后天;④有非常詳盡的劑量、療效、痊愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 可保立蘇湯的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

李教授在臨床中應(yīng)用可保立蘇湯的標(biāo)準(zhǔn)如下:①脈可見細(xì)、小、緩、濡、滑、虛、浮,沉取無力;②有虛風(fēng)內(nèi)旋的表現(xiàn),如四肢抽搐或顫抖,口角,或頰部,或眼瞼,或耳部,或身體某一部位抽動(dòng),或角弓反張,兩目天吊,口流涎沫等;③兼有氣虛、脾腎虧虛的表現(xiàn);④舌質(zhì)淡嫩,或淡黯,或嫩絳,或紫等。①、②為必備條件,③、④為參考條件。

4 病案舉例

4.1 小兒慢脾風(fēng) 童某,女,1歲。1965-05-22初診。確診為麻疹肺炎,予抗病毒、補(bǔ)充水電解質(zhì)及對癥處理,麻疹漸退。疹退后復(fù)又發(fā)熱,精神不振,輕微氣喘,吐、瀉時(shí)作時(shí)止,體溫 38～39℃之間,1965-05-28出現(xiàn)抽搐,日五六次,抽搐無力。刻診:發(fā)熱,精神不振,輕微氣喘,吐、瀉時(shí)作時(shí)止,偶有抽搐,面色青而白,舌因涂龍膽紫而無法察辨,寸口脈微細(xì)欲絕,趺陽脈弱。診斷:小兒慢脾風(fēng)。證屬久病吐瀉,元?dú)馑?虛風(fēng)內(nèi)擾。治宜補(bǔ)益元?dú)?益腎養(yǎng)血。方投可保立蘇湯。藥物組成:補(bǔ)骨脂 3 g,炒酸棗仁 6 g,白芍藥 6g,當(dāng)歸 6 g,生黃芪 15g,黨參 6 g,枸杞子 6 g,炙甘草 3g,白術(shù) 6 g,茯苓 6 g,山茱萸 6 g,核桃 1個(gè)(搗)。日 1劑,水煎服,服 2劑。 1965-06-02二診:抽搐稍輕,趺陽脈參伍不調(diào),胃氣將敗,極危,一診方改用生黃芪 30g,5劑后,抽搐已止。面仍青白,下利日 10余次,有沫,改用訶子散,藥物組成:訶子 6 g,肉豆蔻 6 g,木香 3 g,黨參 6 g,茯苓 9g,陳皮炭 3 g,白術(shù) 6 g。 2劑止瀉,利仍未止。乃脾氣極虛,清陽下陷。仍宗首方,生黃芪改為 60g。又服 6劑,瀉止熱清,但搖頭揉目,虛風(fēng)未熄,再服上方 12劑,虛風(fēng)平,精神振,面色亦轉(zhuǎn)紅潤。

按:麻疹消失后抽搐,以熱盛或陰虛為多見,但因久病吐瀉而陽氣衰憊者有之。以面色白、脈弱、舌淡為辨證要點(diǎn)。趺陽脈乃胃脈,診胃氣之存亡。病重小兒,若寸口脈已無,只要趺陽脈仍有,則知胃氣尚存,仍可救。若趺陽脈無,則胃氣已絕。此例趺陽脈弱,為虛證?？杀Ａ⑻K湯乃氣血、脾胃及陰陽皆補(bǔ)之方。尤其重用黃芪有熄大風(fēng)之功,1歲小兒竟用至 60 g,且連服 20余劑而愈,確有厥功。此案大病之后吐瀉頻作,脾胃大傷,生化之源竭,不能“散精于肝,淫氣于筋”(《素問°經(jīng)脈別論》),筋失所養(yǎng)而拘攣。王清任認(rèn)為:“項(xiàng)背反張,四肢抽搐,手足握固,乃氣虛不固肢體也;兩目天吊,口噤不開,乃氣虛不上升也;口流涎沫,乃氣虛不固津液也;咽喉往來痰聲,非痰也,乃氣虛不歸原也?！崩罱淌趯矣每杀Ａ⑻K湯治療慢脾風(fēng),確有卓效。

4.2 多動(dòng)癥 宋某,男,14歲。2005-09-30初診。多動(dòng)癥病史 3年,屢服鎮(zhèn)靜藥未愈?？淘\:肢體頻繁抖動(dòng),擠眉夾眼,口鼻搐動(dòng),舌淡紅苔白,脈弦按之減。診斷:多動(dòng)癥。證屬氣虛風(fēng)動(dòng)。治宜益氣熄風(fēng)。方用可保立蘇湯加減。藥物組成:生黃芪 60 g,補(bǔ)骨脂 6 g,炒酸棗仁 30 g,白術(shù) 9 g,當(dāng)歸 10 g,白芍藥 12 g,黨參 12 g,茯苓 15 g,炙甘草 8 g,山茱萸 15g,枸杞子 12g,巴戟天 10 g,桃仁10 g,紅花 10 g,蜈蚣 5條,全蝎 7 g。水煎服,日 1劑。至2006-01-03,上方黃芪漸加至 150g,共服藥 90劑,諸癥已平,繼服 14劑。

按:可保立蘇湯為王清任治久病氣虛而風(fēng)動(dòng)者。肢體抖動(dòng),咂咀擠眼等,皆筋之病也,筋絀急伸縮而肢體口眼隨之而動(dòng)。吳鞠通曰:“知痙之為筋病,則思過半矣?！苯钪?賴氣以煦之,血以濡之,二者缺一不可。筋失柔則為拘。陽氣陰血不足而拘,此為虛風(fēng);邪阻氣機(jī)不暢,氣血不得溫煦濡養(yǎng)而拘,此為實(shí)風(fēng)。本案初診脈弦按之減,則此風(fēng)動(dòng),乃氣失溫煦所致,故予可保立蘇湯,益氣扶正以熄風(fēng)。歷 4個(gè)月治療,風(fēng)氣漸熄。

4.3 厥證 武某,女,44歲。2006-02-17初診。平素心動(dòng)悸、驚怵,頭暈,寐差,身無力,肢痠軟。 20歲時(shí)因胃脘左側(cè)痛、起皰而昏厥,知覺喪失,不抽搐。30歲時(shí)再犯,被某醫(yī)院疑診為“癲癇”。近來發(fā)作較頻,本月已昏厥五六次,每次昏厥約持續(xù) 1～3min,醒后困乏,下肢痠軟,須數(shù)日方能恢復(fù)?？淘\:頭暈,心悸,乏力,肢痠軟,食尚可,經(jīng)尚行。舌淡紅,苔白,脈沉遲、小弦。診斷:厥證。證屬虛風(fēng)內(nèi)擾,氣虛而厥。治宜益氣升清熄風(fēng)。方用可保立蘇湯加減。藥物組成:生黃芪 30 g,人參 12 g,茯苓 15 g,白術(shù) 10g,桂枝 12 g,炙甘草 9 g,白芍藥 12 g,當(dāng)歸 12 g,炒酸棗仁 30g,巴戟天 12 g,肉蓯蓉 12 g,枸杞子 12 g,補(bǔ)骨脂 8 g,肉桂 5 g,升麻 6 g,柴胡 8 g。水煎服,日 1劑。2006-04-24,上方加減,共服 56劑。服藥期間共昏厥 5次,最后 1次為 2006-03-04,后未再昏厥。精力增,頭暈、氣短及心悸等已除,舌象正常,脈緩,寸脈尚不足。上方加鹿角膠 15g、鹿茸 3g、紫河車 3 g,20劑共為細(xì)散,每服 1匙,日 2次 。

按:頭為諸陽之會(huì),賴清陽上達(dá)以充養(yǎng);腦為髓海,須腎精上華以滋填。若氣虛或精虧,不能奉養(yǎng)充填于上,則神失守而昏厥,此厥屬虛。若氣與精雖不虛,然因邪阻而清陽不得上達(dá)或腎精不得上充者,亦可致神失守而昏厥,此厥仍因邪實(shí)而作?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言之大厥、薄厥、煎厥等,不外虛實(shí)兩類。本案脈沉遲小弦,乃精血不足之脈;寸弱者,乃清陽不得上達(dá)也。精氣兩虛,故暈厥。已屆六七、七七之年,三陽脈衰于上,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,精血益虛,故暈厥益頻。方宗可保立蘇湯,陰陽氣血雙補(bǔ),正氣漸復(fù),暈厥漸除。

4.4 腦外傷后遺癥 范某,男,8歲。2000-07-11初診。2000年初腦外傷 1個(gè)月后,某院診斷為枕骨骨折,左顳枕部硬膜外血腫術(shù)后,腦外傷后遺癥?？淘\:左面癱,左眼無淚,左眼小,嘴右歪,左鼻無涕,左耳聾,走路蹣跚欲仆,納差,寐安,二便調(diào),舌淡苔白,脈沉無力。診斷:腦外傷后遺癥。證屬脾腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)旋。治宜益氣健脾,補(bǔ)腎熄風(fēng)。方用可保立蘇湯合補(bǔ)陽還五湯加減。藥物組成:生黃芪 60 g,當(dāng)歸 12 g,巴戟天 10 g,補(bǔ)骨脂 4 g,川芎7 g,全蝎 9 g,白僵蠶 10 g,黨參 12 g,白術(shù) 8 g,赤芍藥10 g,白芍藥 10g,炒酸棗仁 15g,肉蓯蓉 10 g,桃仁 8g,紅花 8 g,蜈蚣 10條。水煎服,日 1劑。 2000-10-10,共服上方 2個(gè)月,蜈蚣加至 20條。行走已正常,嘴歪已除,左眉低,左眼裂小,左耳尚聾,脈較和緩。2000-12-01,上方加減又服 45 d,諸癥均除,惟耳聾如故。后改用益氣聰明湯、通竅活血湯,耳聾終未改善。

按:可保立蘇湯本為吐瀉后氣虛而風(fēng)動(dòng)所設(shè)。王清任云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！毖a(bǔ)陽還五湯為氣虛血瘀之中風(fēng)而設(shè),而可保立蘇湯則重于補(bǔ),益氣之外,尚有補(bǔ)腎養(yǎng)血之功。此案外傷術(shù)后,氣血大傷,故予補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通經(jīng)。行走蹣跚欲仆,乃腎虛所致,又當(dāng)補(bǔ)腎壯骨,故予可保立蘇湯。二方相合,方較周匝。加蟲類藥者,以病久入絡(luò),蟲蟻搜剔之。

5 體 會(huì)

李教授應(yīng)用可保立蘇湯嚴(yán)格按辨證論治的原則,但卻又不失靈活,關(guān)鍵是謹(jǐn)守病機(jī),并明了方中每味藥的配伍意義及作用,能夠根據(jù)病機(jī)的變化而加減變化。正如《傷寒論》所云“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,也是我們不斷努力的方向。

(指導(dǎo)老師:李士懋)