高書萍 孫月敏 朱敬山 李偉 成光

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是將原來(lái)分散在各個(gè)病區(qū)配置的靜脈滴注藥物轉(zhuǎn)為藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中配置、混合、檢查、分發(fā)的管理模式,可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù),是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的新的亮點(diǎn)[1]。我配置中心為河北省首家靜脈藥物配置中心,自 2007年 3月向臨床科室開展工作以來(lái),每天配置化療藥物 450～550組,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)50～70袋,使患者得到了安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療,拓展了臨床藥學(xué)的平臺(tái)[2]。由于靜脈藥物配置中心工作量大,責(zé)任性強(qiáng),風(fēng)險(xiǎn)性大,所以只有把好質(zhì)量關(guān),才能為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)相互結(jié)合、相互溝通、相互監(jiān)督的工作環(huán)境,保證患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療,我們制定了工作流程,并對(duì)配置中心的質(zhì)量管理行了初步操作。

1 工作流程

臨床醫(yī)師生成醫(yī)囑→病區(qū)護(hù)士核對(duì)無(wú)誤→電腦發(fā)送→配置中心→藥師審方確定相容性→按時(shí)間分批次安排配置計(jì)劃→打印標(biāo)簽→藥師擺藥→核對(duì)→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→護(hù)士核對(duì)、配置→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥師包裝核對(duì)→專人送達(dá)病區(qū)→病區(qū)護(hù)士清點(diǎn)后簽收。此工作流程形成了以患者為核心,藥師對(duì)患者用藥過(guò)程負(fù)責(zé)的全新工作模式。其具體工作的實(shí)施,必須有嚴(yán)格的質(zhì)量管理做保證。

2 質(zhì)量管理措施

2.1 管理規(guī)程的制訂 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是服務(wù)質(zhì)量的保證,緊緊圍繞患者用藥安全這一中心建立質(zhì)量保證體系,制定了一系列行之有效的目標(biāo)管理制度與操作規(guī)程,并不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。已制定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程有:中央空調(diào)操作規(guī)程,凈化間管理制度,潔具間洗衣間管理規(guī)程,職工健康擋案,崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度,各工作崗位操作規(guī)程與制度等。從領(lǐng)藥、擺藥、核對(duì)、配置、包裝、運(yùn)送等各個(gè)環(huán)節(jié)做起,制定了符合該院特色的藥品管理制度。對(duì)常用的化療藥、營(yíng)養(yǎng)藥要查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查有效期等,采用“先進(jìn)先出”的原則,做好登記統(tǒng)計(jì)工作,正確評(píng)估藥品的日常用量,始終保持二級(jí)庫(kù)的儲(chǔ)存量不超過(guò)一周用量,避免造成積壓浪費(fèi)。藥品丟失率、失效率為零、藥品、物品帳物相符率 100%,實(shí)現(xiàn)了藥品管理物品管理日清月盤制度化。在工作中我們用不同顏色的塑料筐區(qū)分科室,按科室要求的送藥時(shí)間分類配置。根據(jù)工作量的多少實(shí)行彈性工作制,在保證質(zhì)量的前提下加快配藥速度與送藥次數(shù),保證患者能及時(shí)用藥。按照分工各司其職,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制雙簽字制度,進(jìn)一步加強(qiáng)了職工的自我約束機(jī)制,始終保持質(zhì)量第一、安全第一的工作作風(fēng),做到了臨床輸液反應(yīng)發(fā)生率為零。

2.2 合理用藥規(guī)范 合理用藥規(guī)范是保證藥師提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要素之一。我院已制訂的用藥規(guī)范有:TPN、化療協(xié)定醫(yī)囑,用藥適應(yīng)證控制,藥物濃度標(biāo)準(zhǔn),滴注速度標(biāo)準(zhǔn),合理配伍標(biāo)準(zhǔn)等。(1)修訂靜脈營(yíng)養(yǎng)液集中配置協(xié)定醫(yī)囑,如脂肪乳、氨基酸不得單獨(dú)使用;糖脂比例 23∶1,谷氨酰胺在氨基酸中含量≥20%才能使用,協(xié)定醫(yī)囑以外的任何治療性藥物不得加入其中。(2)修訂細(xì)胞毒藥物集中配置協(xié)定醫(yī)囑,固定溶媒搭配,固定的輔助用藥方案及用藥順序,如奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡喃阿霉素需用 5%葡萄糖溶解,勿用 0.9%氯化鈉溶液;順鉑在使用前后必須對(duì)患者進(jìn)行充分水化和利尿,紫杉醇和鉑類藥的化療方案應(yīng)先輸紫杉醇,再輸鉑類藥物,否則會(huì)引起更強(qiáng)烈的骨髓抑制。紫杉醇使用前需靜脈推注苯海拉明、地塞米松,1 h后進(jìn)行紫杉醇皮試,皮試陰性后馬上靜脈滴注紫杉醇,可有效防止過(guò)敏性休克的發(fā)生。

2.3 存在的問(wèn)題與改進(jìn)的措施 充分發(fā)揮藥事委員會(huì)的職能,及時(shí)修訂臨床靜脈用藥規(guī)范與不合理用藥分析。(1)輸入醫(yī)囑錯(cuò)誤:醫(yī)囑中甲氨蝶呤輸注 163mg誤寫為 163 g,卡泊0.5 g誤寫為 0.5mg,更生霉素 0.5mg誤寫為 500mg。(2)給藥途徑錯(cuò)誤:氟尿嘧啶 2.5g溶于 120ml 0.9%氯化鈉溶液中,應(yīng)為化療泵入,誤選用化療持續(xù)靜脈滴注。(3)溶媒選擇錯(cuò)誤:羥基喜樹堿 30mg+5%葡萄糖 500ml中,應(yīng)用 0.9%氯化鈉溶液稀釋,否則會(huì)出現(xiàn)沉淀。(4)超劑量用藥錯(cuò)誤:常見(jiàn)的是,在TPN 3000m l液體中,鉀最多用 10ml×10支,若鉀過(guò)高易激靜脈引起劇痛。硫酸鎂使用超量最多的醫(yī)囑一次使用 30m l,若血液中鎂離子過(guò)高可導(dǎo)致血壓下降,呼吸抑制等不良反應(yīng)。依托泊苷 150～200mg溶于 250ml 0.9%氯化鈉溶液中易發(fā)生渾濁沉淀,濃度不超過(guò) 0.25mg/ml,使用濃度越高穩(wěn)定性越差,應(yīng)選用 500ml 0.9%氯化鈉溶液溶解。(5)其他常見(jiàn)錯(cuò)誤:TPN是營(yíng)養(yǎng)劑不應(yīng)該也不可以在其中加入任何治療藥物,如門冬氨酸鉀鎂等;水樂(lè)維他 2支 +0.9%氯化鈉溶液(或氨基酸),水溶性維生素只能選擇葡萄糖(脂肪乳劑)作為載體;20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳 250ml+氯化鉀 0.75 g,脂肪乳劑為油水混懸制劑,是不穩(wěn)定體系,加入電解質(zhì)易產(chǎn)生破乳。

3 體會(huì)

靜脈藥物配置中心工作的開展為臨床提供了高質(zhì)量的最終輸液產(chǎn)品;按藥物臨床管理與治療學(xué)要求進(jìn)行組方,提高了治療效應(yīng);按臨床藥劑學(xué)要求進(jìn)行配伍前審查與調(diào)整,保證最終產(chǎn)品的安全穩(wěn)定有效,現(xiàn)代化配置模式展示了藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的含金量,提高了藥師在醫(yī)院工作中的地位,取得了一定的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益,是醫(yī)院現(xiàn)代化、信息化管理的創(chuàng)新,是醫(yī)院制劑的發(fā)展之路。

1 蔡衛(wèi)民,袁克儉主編.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè).第 1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:96.

2 李運(yùn)景,唐蕾,郭錫華.靜脈輸注藥物集中配置與臨床藥學(xué)的發(fā)展.中藥材,2005,28:62-64.