陳益民 出良釗 楊華 董明昊 宋世賓 劉健

外傷后急性彌漫性腦腫脹,尤其是急性大腦半球腫脹(acute cerebral hemispheric swelling,ACHS),是顱腦損傷后的一種嚴(yán)重病癥,它可單獨(dú)存在或與各種類(lèi)型顱腦損傷同時(shí)并存,是影響腦外傷預(yù)后的重要因素之一[1],因其較高的病死率和致殘率而成為顱腦外傷救治中的難點(diǎn)。本文對(duì) 2002年 1至 2007年 12月我科所收治的 66例外傷后腦腫脹患者,采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例中,男 37例,女 29例;年齡 14～64歲,平均年齡 36.3歲;受傷到入院時(shí)間:1 h內(nèi) 17例,2～6 h 38例,6 h以上 11例。受傷原因:車(chē)禍 33例,摔跌傷 19例,毆擊傷14例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí) GCS評(píng)分為 3～5分 12例,5～8分 28例,9～12分 26例;一側(cè)瞳孔散大 19例,雙側(cè)瞳孔散大 5例。CT掃描示兩側(cè)大腦半球腫脹 28例,示一側(cè)大腦半球腫脹 38例,均伴有不同程度腦挫裂傷,伴或不伴有硬膜下血腫,環(huán)池消失,腦室縮小。

1.3 手術(shù)方法 大骨瓣術(shù)式:頭皮切口始于顴弓上耳前 1cm,于耳廓上方向后上方延伸,至頂骨結(jié)節(jié),然后轉(zhuǎn)至正中線(xiàn)向前至額部發(fā)際下,必要時(shí)可以從額部正中線(xiàn)將切口延至眉間水平。鉆骨孔 5～6個(gè),第一孔在額骨顴突后,可以保證額底及顳底充分減壓,第二孔在額突眉弓下盡量靠近中線(xiàn),使額底暴露清楚,第三孔于耳前盡量靠近顳底,其余 2～3孔均在切口內(nèi),顳底的骨窗盡量向中顱窩底擴(kuò)大,盡量咬除碟骨嵴外 1/3。懸吊硬腦膜并處理腦膜中動(dòng)脈出血,控制前顱底、中顱底出血,于顳部硬腦膜切開(kāi)約 2cm小口,放出硬膜下血腫,再放射狀剪開(kāi)硬腦膜,剪開(kāi)時(shí)應(yīng)避免速度過(guò)快導(dǎo)致急性腦膨出。打開(kāi)硬腦膜后可以完全暴露出顳葉、額葉以及頂葉,同時(shí)暴露出前顱底及中顱底,清除腦挫裂傷失活腦組織及腦內(nèi)血腫并徹底止血。如果術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的急性腦膨出,可切除額極及顳極,進(jìn)行內(nèi)減壓。術(shù)中盡量采取減張縫合硬腦膜,如腦挫裂傷嚴(yán)重,張力較高,則敞開(kāi)硬膜。

2 結(jié)果

66例彌漫性腦腫脹患者行單側(cè)大骨瓣開(kāi)顱術(shù) 38例,行雙側(cè)大骨瓣開(kāi)顱術(shù) 28例;死亡 16例(24%);植物生存 11例(16.6%);重殘 10例(15.1%);良好 29例(43.9%)。

3 討論

彌漫性腦腫脹是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發(fā)生的急性繼發(fā)性損害,患者常于短期內(nèi)死于不能控制的顱內(nèi)壓增高,病死率高達(dá) 80%以上[2],其死亡的主要原因是彌漫性的腦損害,嚴(yán)重的局灶腦損傷引起的占位效應(yīng)和繼發(fā)的腦水腫和腦腫脹引起的病理生理的級(jí)聯(lián)反應(yīng),以及發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。CT診斷主要特點(diǎn)是腦室、腦池變窄或消失以及CT值的變化,三腦室和基底池變窄。

對(duì)此類(lèi)病例的傳統(tǒng)治療主要是保守和綜合治療法。如過(guò)度換氣、脫水療法、大劑量激素療法、亞低溫療法等。手術(shù)治療的價(jià)值爭(zhēng)論較大,一般認(rèn)為除需要清除顱內(nèi)血腫外,手術(shù)對(duì)緩解腦腫脹所致顱內(nèi)高壓無(wú)效,甚至有害。但我們認(rèn)為,外傷后急性腦腫脹急劇升高的顱內(nèi)壓引起繼發(fā)性腦干功能損害是患者預(yù)后不良的主要原因,尤其是半球腫脹患者,早期腦血管的急性擴(kuò)張?jiān)斐赡X體積急劇擴(kuò)大,形成強(qiáng)烈的腦移位。因此,手術(shù)行外減壓術(shù)應(yīng)有積極的意義,關(guān)鍵在于選擇手術(shù)時(shí)機(jī),控制術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出,充分發(fā)揮外減壓的效果。

手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇結(jié)合近來(lái)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究提示及我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),確診后除手術(shù)禁忌征外,對(duì)于一側(cè)半球彌漫性腫脹且中線(xiàn)移位＞5mm,特別是合并有急性薄層硬膜下血腫者,以及足量甘露醇使用等積極非手術(shù)治療效果欠佳的雙側(cè)半球彌漫性腫脹,或發(fā)現(xiàn)局灶體征,中線(xiàn)移位增加至＞5mm者,有手術(shù)指征。對(duì)于嚴(yán)重的外傷后雙側(cè)彌漫性腦腫脹患者,也可行雙側(cè)開(kāi)顱。手術(shù)的時(shí)機(jī)需要具體對(duì)待,原則上要及早手術(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在美國(guó)臨床應(yīng)用已經(jīng)日漸成熟,江基堯[4]首先向國(guó)內(nèi)介紹該術(shù)式,近年來(lái)國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科廣泛開(kāi)展了該術(shù)式,筆者采取此術(shù)式對(duì)外傷后急性彌漫性腦腫脹患者進(jìn)行治療,結(jié)果表明采用該術(shù)式病死率顯著低于以往常規(guī)術(shù)式,恢復(fù)良好率亦高于常規(guī)開(kāi)顱,術(shù)中腦膨出的發(fā)生率也較低。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)可以清除患側(cè) 95%的顱內(nèi)血腫[5],完全替代常規(guī)開(kāi)顱術(shù)式所具備的功能;(2)減壓窗大,且接近顱底,減壓充分,并控制前顱底及中顱底出血;(3)蝶骨嵴的咬除可以緩解側(cè)裂血管的壓力,改善腦循環(huán);(4)充分暴露腦挫裂傷患者額極、顳極的大部分,有利于清除額、顳葉的大部分血腫,有利于清除額顳葉血腫及腦挫傷失活的腦組織,減輕術(shù)后腦腫脹;(5)能夠有效打開(kāi)側(cè)裂池、顱底諸池,釋放血性腦脊液,減輕術(shù)后血管痙攣;(6)暴露充分中顱底,可以抬起顳葉,以減輕腦干壓力,有利于顳葉溝回疝復(fù)位;(7)有利于術(shù)中顱壓降低至滿(mǎn)意程度,降低術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率;(8)術(shù)中減壓充分者可以保留骨瓣,避免再次行顱骨修補(bǔ)術(shù),減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中切開(kāi)硬腦膜時(shí)為防止腦組織膨出,可借助過(guò)度換氣、增加麻醉深度、20%甘露醇(5～10mg/kg)+地塞米松 10mg快速靜脈滴注等其他降低顱內(nèi)壓的措施,并充分剪開(kāi)腦膜。術(shù)中以清除挫傷灶、腦搏動(dòng)改善為指標(biāo)。根據(jù)顱內(nèi)壓力決定是否行減張縫合硬膜或敞開(kāi)。此術(shù)式雖然對(duì)頭皮和顱骨損傷較大,但對(duì)腦組織本身?yè)p傷不大,而且由于局部以及整個(gè)腦壓均有效降低,減輕了繼發(fā)性腦損傷,最大限度保護(hù)了大范圍受累的腦組織,患者的生存機(jī)會(huì)明顯增加,值得臨床進(jìn)一步推廣。

1 惠國(guó)楨,李向東.急性彌漫性腦腫脹.中華神經(jīng)外科雜志,1994,10∶302.

2 王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).第 1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.434-440.

3 江基堯,朱誠(chéng),羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.第 1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003.29.

4 江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù).中華神經(jīng)外科雜志,1998,14:381-383.

5 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷的中心性前瞻性臨床對(duì)照研究.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志,2004,20:37-40.