劉志軍 瞿長寶 楊書文

無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁 26例

劉志軍 瞿長寶 楊書文

壓力性尿失禁;無張力;尿道懸吊術

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是成年女性的常見病多發(fā)病,我們于 2007年 3月至 2008年 9月采用經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape,TVT)治療女性 SUI患者 26例,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例,年齡 40～77歲,平均年齡 54.3歲。表現(xiàn)為咳嗽、大笑時尿液不自主溢出,誘發(fā)試驗均陽性。經(jīng)尿流動力學檢查排除出口梗阻,膀胱收縮力下降。最大尿流率正常。病程 5～20年,平均 9.8年。有經(jīng)陰道分娩生育史者24例(占 92.3%),其中多產(chǎn)婦占 83.3%(20/24)。尿失禁程度Ⅰ度為 12例、Ⅱ度 9例、Ⅲ度 5例。伴陰道壁膨出者 19例。

1.2 手術方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉,患者取截石位,留置F18氣囊導尿管。先在恥骨聯(lián)合上方一橫指距中線左右旁開2.0 cm做標記點。在距離尿道外口 1.0 cm處的陰道前壁粘膜上作一長 1.5 cm的中線切口,以導尿管為指引向尿道兩側(cè)及向后間隙稍作分離,注意勿損傷尿道。輕輕向外牽拉氣囊導尿管,右手食指入切口內(nèi)探知膀胱頸、尿道全長及其中段所在位置。右手將 TVT穿刺針從尿道中段右側(cè)的間隙緊貼恥骨后面穿過尿生殖隔進入恥骨后間隙,緊貼恥骨后向上緩慢推進至全程 2/3后,針尖朝向右側(cè)恥骨聯(lián)合上標記點,做小切口穿出。同法作左側(cè)穿刺,將吊帶兩端引出。去除尿管,膀胱鏡觀察有無膀胱尿道損傷。將食指尖置于尿道和吊帶之間,適度拉緊吊帶,以食指尖略感有壓力為宜。剪去皮膚表面多余的吊帶,創(chuàng)可貼粘合皮膚切口,切除過多突出的陰道黏膜,可吸收線縫合陰道壁切口。陰道內(nèi)填塞碘伏紗布,24 h后取出。術后留置尿管 24～36 h。

1.3 治愈標準及結(jié)果 術后尿失禁完全消失,控尿滿意為治愈;尿失禁程度明顯減輕,腹壓增高時但仍有少量漏尿為有效;尿失禁無好轉(zhuǎn)為無效。

2 結(jié)果

該組治愈 25例,有效 1例。手術時間 25～35min,平均約30min。術后住院 2～4 d,平均 3 d。有 1例術中出血較多,約80ml,經(jīng)局部加壓包扎處理后好轉(zhuǎn)。3例拔除尿管后排尿困難,其中 2例經(jīng)再次留置尿管 2d后好轉(zhuǎn),1例術后 24 h經(jīng)尿道擴張后癥狀消失。本組無急性尿潴留發(fā)生者。術后隨訪 12～24個月無復發(fā)者。

3 討論

SUI主要癥狀為腹壓突然增高時尿液不自主的漏出,該病絕大多數(shù)累及女性,發(fā)病率約 15%～60%[1]。尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意排尿[2]。隨著對壓力性尿失禁病理生理、發(fā)病機制認識的提高,治療方法不斷改進。Ulmsten等[3]應用 TVT治療 SUI,為該病的治療帶來了全新的革命。TVT術原理就是在尿道中段放置一吊帶,與周圍組織融合后加強對尿道的支撐,在腹壓不增加時吊帶處于無張力狀態(tài),在腹壓增高時相對抬起尿道,恢復正常的膀胱尿道后角度,從而達到正常尿控的目的。據(jù)國外報道長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在 80%以上[4],本組治愈率 96.1%,有效率 100%,高于國外文獻報道,分析原因有：(1)有人提出 TVT術后復發(fā)多在術后 2～3年,本組患者隨診時間為 12～24個月,較文獻資料為短,故遠期效果尚有待進一步觀察。(2)我國患者TVT手術器械多為個人承擔,費用較高,故患者對手術期望值很大,因此術者一般放置吊帶本著“寧緊勿松”的原則,所以有效率及治愈率較國外報道為高。(3)對入選病例的選擇標準,尿失禁嚴重程度及合并陰道膨出的處理方法不統(tǒng)一也可造成治療效果的差異,本組合并陰道膨出 14例,均于術中予以陰道壁修剪成形,對提高尿失禁治療效果也起到了一定作用。

該手術嚴重并發(fā)癥是膀胱尿道及腹腔臟器損傷。本組操作方法是 TVT穿針刺方向應指向恥骨弓,緊貼恥骨后經(jīng)上方皮膚切口穿出。避免刺入后就朝向皮膚標記點,否則容易損傷腹腔臟器。依據(jù)此原則本組無膀胱尿道損傷者。術后排尿困難和急性尿潴留亦為該術式常見的并發(fā)癥,我們體會是術后撤管即觀察患者排尿情況,如排尿困難則以 20G尿道探子探查尿道,通暢良好則考慮為膀胱三角區(qū)及尿道壁黏膜水腫所致,再次留置尿管 2～3 d即可緩解,本組有2例即屬此種情況。如尿道探子通過緊澀或通過困難,要考慮吊帶過緊所致,應于術后36 h內(nèi)予以適度擴張尿道,本組 1例術后排尿困難者經(jīng)下壓尿道再次留置尿管后緩解。因此,吊網(wǎng)的松緊成為手術的關鍵,我們的經(jīng)驗是只需將網(wǎng)帶放平,貼附于尿道后壁(only touch)即可,過緊則易出現(xiàn)排尿困難。

TVT吊帶雖組織相容性好,但為永久性異物留于患者體內(nèi),因此嚴格的無菌操作防止感染至關重要,合并陰道炎癥及尿路感染者應控制感染后手術,術前陰道準備及術后抗生素應用是必要的。同時我們主張術后 1個月內(nèi)禁做過度增加腹壓的動作,因為此時吊網(wǎng)尚未與周圍組織有效融合,過度活動可能使吊帶移位影響療效。

TVT手術治療 SUI療效確切,己成為治療女性 SUI的“首選”。隨著人口老齡化及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,就診患者明顯增多,TVT術將有較大應用前景及推廣價值。

1 郭應祿,楊勇主編.尿失禁.第 1版.山東：山東科學技術出版社,2003.207.

2 Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.Standardisation Subcommittee of the International Continence Society.The standardisation of term inology in lower urinary tract function：report from the standardisation sub-comm ittee of the International Continence Society.Neurourology and urodynamics,2002,21：167-178.

3 Ulmsten U,Henriksson L,Johnson P,et al.An ambulatory surgical procedure under localanesthesia for treatment of female urinary incontinence.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct,1996,7：81-86.

4 Nilsson CG,Falconer C,Rezapour M.Seven-year follow-up of the tension free Vaginal tape procedure for the treatment of urinary intontinence.Obstet Gynelol,2004,104：1259-1262.

R 696.1

A

1002-7386(2009)05-0601-02

050051 石家莊市,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科

瞿長寶,050051 石家莊市,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科;E-mail：quchangbao@hotmail.com

2009-10-29)