腰椎間盤突出癥是常見的軟組織損傷類疾病之一，多發(fā)于中青年，主要癥狀為腰腿痛，是一種退行性病變，可反復(fù)發(fā)作。70多年來[1]，對腰椎間盤突出癥病因病理的認識不斷深入，臨床診療水平日益提高，治療手段呈多樣化。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其發(fā)病的不同病理階段，可選擇各種非手術(shù)療法、經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、椎間盤注射療法、腰椎間盤切除術(shù)、人工腰椎間盤置換術(shù)、腰椎融合術(shù)以及正在興起的基因療法等。但是，手術(shù)療法對機體有創(chuàng)傷，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，部分病例需要再次手術(shù)，醫(yī)療費用高昂，而基因療法方興未艾。因而，臨床上對于首次發(fā)病、腰椎椎間盤突出較小、由于身體或心理狀況不能施用手術(shù)治療者，首選非手術(shù)療法。

1 以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案的形成

臨床上治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法很多，包括推拿、針刺、牽引、藥物療法等。

休息靜臥是治療腰椎間盤突出癥最基本的方法。以平臥休息制動為前提，配合其他療法綜合治療，療效明顯優(yōu)于未平臥休息者[2]。平臥休息可減輕或避免突出的腰椎間盤進一步壓迫神經(jīng)根，以緩解癥狀。

推拿按摩痛苦小、無創(chuàng)傷、療效好。以往認為推拿可降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出的髓核部分回納?，F(xiàn)在則認為，推拿可調(diào)整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，松解粘連，解除肌肉痙攣，恢復(fù)正常的腰椎解剖序列[3，4]；此外，推拿可調(diào)節(jié)血液循環(huán)，加速水腫吸收，促進受損神經(jīng)根恢復(fù)正常功能；并且，推拿還可直接起到鎮(zhèn)痛的作用[1]。但是，推拿手法過重可能造成小關(guān)節(jié)及周圍軟組織再損傷、腰椎間盤再突出，甚至造成髓核突出物破裂；手法過頻不利于炎性物質(zhì)的吸收。這也是推拿手法仍需與其他療法相結(jié)合的原因所在。

針刺可激發(fā)經(jīng)氣直達病所，改善受壓神經(jīng)的微循環(huán)[5]，解除肌肉痙攣，并調(diào)節(jié)體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而達到緩解腰腿痛的目的。但針刺不能有效改善突出物與受壓神經(jīng)的位置，從重建脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡角度不如推拿療法。牽引可增寬病變椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓，改變神經(jīng)根與突出物的空間位置，減輕神經(jīng)根受壓，緩解癥狀。但若牽引重量、持續(xù)時間以及時機選擇不當(dāng)，可造成患者腰痛等臨床癥狀加劇。中藥內(nèi)治靈活辨證、加減施治，無統(tǒng)一的治則和方藥；中藥外治選用適當(dāng)方劑，可配合加熱或超短波等理化手段增強藥效。西藥治療主要應(yīng)用脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。使用藥物有一定的毒副作用，費用較高，并且部分藥物的作用機理及療效尚未明確。功能鍛煉通過舒展肢體，調(diào)整腰椎生理曲度，促進腰椎功能恢復(fù)，預(yù)防腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。其他如超短波、電療、熱磁等物理療法可鎮(zhèn)痛，改善局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)根及周圍組織充血水腫，促進炎性滲出物吸收。但很少單獨使用，一般只起輔助作用。

腰椎間盤突出癥發(fā)病機制復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作，各種非手術(shù)療法又各有優(yōu)勢與不足，這就決定了單一手段治療該病的局限性，但是目前臨床多為幾種療法的簡單拼湊。因而以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、有機結(jié)合多種療法(尤其是中醫(yī)特色療法)治療該病的必要性日益突出。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科在對該病五十多年的臨床經(jīng)驗與理論研究的基礎(chǔ)上，形成了一套以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案。

2 以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案

2.1 腰椎間盤突出癥辨證分期標(biāo)準(zhǔn)

該分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腰椎間盤突出癥病理生理[1]，并結(jié)合筆者前期的研究成果制定，提煉出有代表性的關(guān)鍵癥狀作為急性期、緩解期和恢復(fù)期各期的辨證要點。目的在于面對腰椎間盤突出癥復(fù)雜的臨床變化時，迅速、準(zhǔn)確地判定該病處于何種病理變化期，選用有針對性的治療手段。辨證分期標(biāo)準(zhǔn)要點如下。

急性期：以腰腿部疼痛為主，疼痛可隨咳嗽、噴嚏、用力排便等加??；病理分析此期突出椎間盤壓迫硬脊膜和神經(jīng)根，引起充血、水腫。

緩解期：腰腿自覺疼痛消失，活動時仍有疼痛；病理分析此期神經(jīng)根充血、水腫消失，椎間盤與神經(jīng)根仍處于接觸狀態(tài)。

恢復(fù)期：腰腿部痛基本消失，活動欠靈活。病理分析此期椎間盤關(guān)節(jié)位置產(chǎn)生變化，小關(guān)節(jié)錯縫并紊亂。

2.2 “辨證分期推拿法”在腰椎間盤突出癥綜合治療方案中的應(yīng)用

“辨證分期推拿法”根據(jù)腰椎間盤突出癥辨證分期標(biāo)準(zhǔn)，在急性期、緩解期和恢復(fù)期各期辨證選用適當(dāng)推拿手法，腰椎間盤突出癥綜合治療方案在此基礎(chǔ)上配用其他療法。具體方案簡述如下。

急性期：以活血止痛為主，采用中藥濕敷及中藥敷貼療法，配合放松類推拿手法(滾法、按揉等手法)。中藥濕敷治療：患者俯臥位，濕敷藥袋置于腰部20分鐘；中藥濕敷處方為海桐皮湯加減(《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》)。中藥敷貼治療：將敷貼膏(8 cm×10 cm)貼于患側(cè)腎俞、大腸俞穴12小時；中藥敷貼處方為消瘀止痛膏[津藥制字(2001)Z第0229號]。

緩解期：以舒筋通絡(luò)為主，主要采用軟組織放松手法(彈撥法、擦法、滾法、按揉等手法)，配合牽引治療。牽引治療：仰臥持續(xù)牽引，牽引力量為患者體重的40%～60%，牽引時間15分鐘。

恢復(fù)期：推拿手法以理筋整復(fù)的運動關(guān)節(jié)類手法(彈撥、按壓、拔伸等手法)為主，配合功能恢復(fù)導(dǎo)引操。功能恢復(fù)導(dǎo)引操包括腰背肌、腹肌和下肢肌群的功能鍛煉。

2.3 “辨證分期推拿法”在綜合治療方案中應(yīng)用的臨床意義

從專業(yè)技術(shù)角度進行分析，綜合治療方案需要解決兩點技術(shù)問題。

一，過分強調(diào)推拿手法操作技巧，忽視了腰椎間盤突出癥不同發(fā)病階段應(yīng)采用相應(yīng)推拿手法的重要性，制約了手法最大功效的發(fā)揮，埋下醫(yī)源性損傷的隱患。如在發(fā)病早期有神經(jīng)根水腫，腰痛劇烈，活動受限，傳統(tǒng)推拿在此期常因運用整復(fù)類手法，造成軟組織損傷、椎間盤突出物增大或馬尾綜合征等醫(yī)源性損傷[6-9]。表面分析來看，該病基本的病理特征是突出髓核擠壓刺激神經(jīng)根，治療的根本原則就是解除髓核的壓迫，髓核摘除術(shù)和整復(fù)手法都是基于以上原理。而針對該病不同的發(fā)病階段，尤其是在急性期，髓核突出擠壓刺激神經(jīng)根致缺血、水腫及炎癥，患者腰腿疼痛劇烈，由于腰部肌肉嚴(yán)重痙攣緊張，運用整復(fù)手法時患者難以擺放到醫(yī)者理想的操作體位，妨礙醫(yī)者操作手法的發(fā)力，此時醫(yī)者不得不加大整復(fù)手法的操作力度和幅度，這種情況下容易加劇髓核突出，導(dǎo)致神經(jīng)及腰部軟組織損傷?！氨孀C分期推拿法”根據(jù)腰椎間盤突出癥急性期的病理特點，在此期禁用整復(fù)手法，運用了中藥濕敷、敷貼以活血化瘀止痛，從而減輕神經(jīng)炎癥水腫，待疼痛緩解，肌肉痙攣緊張減輕，輔以軟組織放松手法。以上技術(shù)組合提高了安全性和療效，充分體現(xiàn)出根據(jù)疾病發(fā)病特征選用適宜治療技術(shù)的優(yōu)勢。因此，如何針對該病不同的發(fā)病階段選用適宜高效的手法是治療該病的關(guān)鍵問題，但在國內(nèi)少有研究。

二，強調(diào)專業(yè)療法的單一施治，尚難做到以推拿為主的各種非手術(shù)療法(尤其是中醫(yī)特色療法)有機結(jié)合。各種療法在治療腰椎間盤突出癥方面各有優(yōu)勢與不足：推拿可以改善突出物和受壓神經(jīng)的空間位置，并重建脊柱內(nèi)外源力學(xué)平衡；中藥治療能夠靈活辨證、加減施治；牽引療法牽引可增寬病變椎間隙，減輕神經(jīng)根受壓；功能鍛煉可調(diào)整腰椎生理曲度，促進腰椎功能恢復(fù)。綜合治療方案的關(guān)鍵是從分期辨證的角度，各期選用適宜的推拿手法，同時結(jié)合中藥濕敷、敷貼療法、牽引療法、功能鍛煉的優(yōu)勢及適應(yīng)癥，不同分期適當(dāng)配用上述一種或多種療法，使臨床療效快速并最大化。徹底改變目前臨床上缺乏創(chuàng)新理論指導(dǎo)、各種療法隨意組合的不利局面，形成規(guī)范化的綜合治療方案。

3 腰椎間盤突出癥療效評價體系的建立是優(yōu)化此綜合治療方案的關(guān)鍵

目前，由于缺少科學(xué)、客觀、公認的指標(biāo)，各種治療方案對腰椎間盤突出癥的臨床療效有待進一步驗證。在腰椎間盤突出癥的中醫(yī)臨床研究中，國內(nèi)學(xué)者大多參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的腰椎間盤突出癥的診療標(biāo)準(zhǔn)[10]，該標(biāo)準(zhǔn)以關(guān)鍵癥狀、體征限定治愈、顯效和無效三個療效等級，有其重要的臨床指導(dǎo)意義，但描述較為簡單，不能真實全面地反映出患者的恢復(fù)情況；而且單純以癥狀、功能活動作為評價療效的依據(jù)，主觀性太強，難以客觀評價各種治療方法的療效。此外，CT和MRI等影像學(xué)檢查顯示的病變部位突出物與周圍組織的位置關(guān)系，與臨床療效并不完全相關(guān)，只能作為重要的診斷指標(biāo)，并不適宜作臨床療效評價指標(biāo)。因此，腰椎間盤突出癥療效評價體系的不完善是制約治療發(fā)展的瓶頸，腰椎間盤突出癥療效評價體系的建立是優(yōu)化綜合治療方案形成的前提。運用科學(xué)客觀的測試指標(biāo)，結(jié)合具體細化的量表評估綜合評價腰椎間盤突出癥的臨床療效，從而逐步建立腰椎間盤突出癥療效評價體系，是目前腰椎間盤突出癥臨床研究最為關(guān)注的問題。

為了驗證以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案(以下簡稱綜合治療方案)的臨床療效，完善腰椎間盤突出癥療效評價體系，筆者所在課題組采用隨機對照、前瞻性臨床研究方法，以180例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，將其隨機分為綜合治療方案組和傳統(tǒng)推拿手法組、西醫(yī)非手術(shù)常規(guī)治療組兩對照組，不同分期進行相應(yīng)的治療，在研究規(guī)定時點觀察記錄腰痛評估量表評分[11-13]；與此同時，不同分期采用特定的客觀指標(biāo)對腰椎間盤突出癥進行療效觀察和實驗研究：急性期，檢測外周血一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)含量的變化，分析髓核突出物可能引起的免疫生化反應(yīng)；緩解期，檢查肌電圖[14]、肌骨彩超[15-17]，觀察神經(jīng)電變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況；恢復(fù)期，記錄脊柱運動指數(shù)，觀察脊柱功能活動情況。結(jié)果，綜合治療方案組對各項指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于其他兩對照組；不同分期，NO、IL-6含量、肌電值、彩超評分值、脊柱運動指數(shù)與Oswestry量表評分均具有相關(guān)性。說明，可以將NO、IL-6、神經(jīng)肌電、肌骨彩超、

脊柱運動指數(shù)及Oswestry量表評分等指標(biāo)引入腰椎間盤突出癥療效評價體系，作為其客觀評價指標(biāo)；并且，運用以“辨證分期推拿法”為核心的綜合治療方案治療腰椎間盤突出癥，療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法或西醫(yī)非手術(shù)常規(guī)治療。

綜上，綜合治療方案是腰椎間盤突出癥治療的發(fā)展方向，“辨證分期推拿法”在該病綜合方案中的應(yīng)用提高了臨床療效，顯示了“辨證分期推拿法”的科學(xué)性及其臨床意義。在此基礎(chǔ)上，建立有效的腰椎間盤突出癥療效評價體系、并藉此優(yōu)化該病的綜合治療方案是今后研究的方向。

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