郭金叩 郭香芝

靜脈輸液是治療的一項重要措施,尤其對于早產兒和病情危重的患兒,選擇一種良好的輸液途徑,維持穩(wěn)定的輸液速度非常重要,以往新生兒靜脈穿刺常選用頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腹壁淺靜脈[1]。隨著留置針的臨床應用,發(fā)現(xiàn)這些部位靜脈穿刺后留置時間不長,容易發(fā)生液體外滲、靜脈炎等。2003年我科開展了腋下表淺靜脈留置針輸液,并從腋靜脈定位、穿刺方法、送管方式、置管期間護理等方面不斷探索、比較和總結,逐漸提高了腋靜脈穿刺技術,在工作中也體會到腋靜脈輸液帶來的諸多優(yōu)點。

1 腋下表淺靜脈解剖特點

腋靜脈即為貴要靜脈的延續(xù),起始在腋腔下部,沿腋窩中點稍外上方向胸壁前行,在第 1肋外緣延續(xù)為鎖骨下靜脈,腋靜脈在起始段位置較表淺,與腋動脈伴行,全長均位于腋靜脈前內側,當上肢外展時腋靜脈位于腋動脈的前面。

2 操作方法

2.1 腋靜脈定位有 3種方法 (1)一部分腋靜脈能隱約可見。(2)觸摸腋動脈搏動點,在搏動最明顯內側 0.3 cm左右腋窩下方進針。(3)腋動脈搏動觸摸不滿意,可在腋窩中點(相當于上肢自然下垂時與胸壁交界的皺褶處,以此線的中點作為腋窩中點)內 0.2～0.4 cm,下 1.0～1.2 cm交界處進針[2]。

2.2 穿刺方法 患兒平臥,頭偏向對側,將穿刺側手臂輕輕拉直背伸,使之與身體縱軸成 110°～160°[3],腋窩呈水平暴露,不用止血帶,左手拇指與其余四指輕握該側三角肌下緣,使腋窩處皮膚繃緊,常規(guī)消毒皮膚后將留置針在腋窩下方以 8°～12°進針,見回血后采用單手送管退針芯法(用拇指彈送外套管,食指掌面退針芯),透明敷貼固定,手臂恢復自然位置。

2.3 證明穿刺成功與否的方法 將留置針軟管送入腋靜脈內,拔出針芯回血通暢,接液體后滴注順利,患兒安靜無不良反應,證明穿刺成功。若誤入動脈回血成沖擊狀,顏色鮮紅,液體不滴,推注藥液時阻力大,腋下局部皮膚呈樹枝狀蒼白,應立即拔出,棉簽按壓3～5min。

2.4 更換套管針的標準 發(fā)生滲漏、感染、靜脈炎或已留置7 d以上。

3 討論

3.1 腋靜脈留置輸液的優(yōu)點 腋靜脈管徑粗大、走形直,留置針套管進入血液后漂浮在血管內,減少了留置針套管對血管壁長時間的機械性摩擦,經腋靜脈輸液保留時間長平均 5～7 d[4],而頭皮靜脈或四肢淺靜脈管徑細,穿刺保留時間短平均2～3 d。因此腋靜脈留置針的應用,減少了患兒反復靜脈穿刺造成的損傷,從而減少了機械性靜脈炎的發(fā)生。有利于長時間輸液治療,尤其對于早產兒、窒息伴有興奮或顱內出血的患兒,采用腋靜脈穿刺可避免因反復穿刺給患兒帶來不必要刺激,使患兒保持安靜,有利于疾病的恢復,也減少了護理工作量。

經腋靜脈輸注高濃度、對血管刺激性大的藥物如：鈣劑、多巴胺、靜脈營養(yǎng)等外滲幾率小,因為中心靜脈粗大、血流快,可迅速降低液體滲透壓,從而保持了血管的完整性,減少了化學性靜脈炎的發(fā)生。輸多巴胺時局部皮膚無特殊改變,而經頭皮或四肢靜脈輸注多巴胺時局部容易發(fā)白,長時間留置易出現(xiàn)靜脈炎甚至皮膚壞死。

腋部的活動幅度相對較小,并且腋靜脈位置隱蔽,不易被患兒抓掉,安全性較高,經X線觀察即使手臂下垂留置針也不會打折[4]。另外,腋靜脈穿刺還可作為外周動靜脈換血通路。3.2 護理體會和注意事項 嚴格無菌操作是防止感染的重要保障,手臂拉直背伸時不可強力牽拉,防止上臂意外損傷,注意觀察局部皮膚變化,腋窩組織松軟,少量滲液時不易被發(fā)現(xiàn),應經常對比觸摸兩側腋窩、腋下至腰際間范圍的質感,以便及時發(fā)現(xiàn)滲漏。

準確定位血管走行,進針角度不宜大于 30°,進針速度宜慢,以免刺穿血管,送管方式也很重要,單手送管成功率較高,因左手始終能繃緊皮膚,避免穿刺處皮膚松弛致血管滑動以及上肢固定不牢導致針芯刺破血管,造成穿刺失敗。正確粘貼敷貼,將穿刺點置于敷貼中央,從穿刺點向四周輕壓敷貼,不會引起局部皮膚張力的改變[5]。封管是留置成功的關鍵,方法得當可延長置管時間,根據臨床觀察,邊推邊退的封管方法存在弊病,很難掌握均勻退針速度,容易造成負壓封管,導致凝血堵管,而只將針頭斜面進入留置針肝素帽內,均勻推入封管液,則不會引起負壓封管,封管液肝素濃度 5 U/ml。

操作禁忌：腋下表淺靜脈相對較粗,靠近大血管,應用留置針時若液體滴入不暢,切勿用力擠壓輸液管,否則可將小凝血塊強行擠入血液循環(huán)中而發(fā)生栓塞,靜脈推注時避免用力過猛,防止血管內局部壓力驟增,管壁通透性增加,造成液體外滲。

腋靜脈拔針角度不宜過大,動作宜輕,拔針后按壓時用棉簽垂直壓迫,避免把上肢的全部血液循環(huán)阻斷而發(fā)生危險,拔針后注意血管的保護以增加第二輪穿刺成功率。

總之,腋下表淺靜脈在危重患兒靜脈留置針的應用中是較為理想的穿刺血管,最大限度的解決新生兒住院期間長時間用藥、全靜脈營養(yǎng)、用藥種類繁雜等問題,減少患兒痛苦,適應治療需要,避免靜脈炎發(fā)生。

1 王杏杰,徐玉梅.觀察靜脈輸液患者的技巧.河北醫(yī)藥,2009,31：1682-1683.

2 陳小青,吳娟娟,向秋姣.實體解剖對提高新生兒靜脈穿刺成功率的體會.中國保健雜志,2007,15：68.

3 陳錦秀,丁玲莉,羅薇,等.腋下表淺靜脈留置針在早產兒危重兒中的應用.中華護理雜志,2004,39：156.

4 趙京雷,王醒梅,姜紅,等.極低出生體重兒腋靜脈穿刺的護理.中國實用護理雜志,2004,20：37.

5 姚蘇寧,嚴小惠,周菊芝.社區(qū)靜脈輸液法的應用現(xiàn)狀及減少不良反應的策略.中國全科醫(yī)學,2008,11：1515-1516.